אני מניח שכולנו זוכרים את התאונה הקטלנית, בה מטוס מדגם B763 מטען, בשירות Amazon Prime, גמר מסלול במיאמי, פגע בכלי רכב בכביש שעובר ליד גדר שדה התעופה והרג בדרכו 5 בני אדם. המטוס נמחה. NTSB כמובן חוקרים את התאונה והם פרסמו דוח ראשוני. להלן עיקרי הממצאים.

הטיסה הייתה הקטע השלישי באותו היום של המטוס והקטע השני של הצוות הפעיל. הקברניט שימש PF. המסלול בשימוש עבורם היה 30 והם קיבלו אישור נחיתה כשהיו במרחק 12 מייל מהמסלול. מנתוני ADS-B ונתוני FDR עולה כי המטוס עבר את סף המסלול בגובה 105 רגל ומהירות קרקעית 177 קשר.

המטוס נגע 3,750 רגל אחרי הסף המרוחק של המסלול, במהירות קרקעית 160 קשר. המטוס חצה את סוף המסלול במהירות 113 קשר, פגע באנטנת LOC של המסלול הנגדי ובגופי תאורה. המטוס ירד מהשטח הסלול במהירות 100 קשר לערך ונעצר במרחק 1,200 רגל אחרי המסלול. המהירות הקרקעית האחרונה שנמדדה הייתה 65 קשר, כאשר המטוס חצה את הגדר ההיקפית. מיד לאחר מכן פגע ברכב. כתוצאה מהפגיעה נהרגו 5 מתוך 7 יושבי הרכב, שני הנוסעים הנוספים נפצעו קשה. בהמשך פגע בעוד רכב וגרם לפציעה חמורה של הנהג. לאחר העצירה, הקברניט עזב את המטוס דרך דלת 1L והקצין הראשון השתלשל מבעד לחלון הימני של תא הטייס.

הקברניט החל לעבוד בחברה באפריל השנה וקיבל Type Rating על המטוס במאי. הקברניט צבר יותר מ-7,000 ש"ט, שליש מהן על מטוסי 737. על פי תוכנית הטיסות לקברניט היה די זמן מנוחה.

הק"ר החל לעבוד בחברה בפברואר 2025 וקיבל Type Rating על המטוס חודשיים לאחר מכן. הוא צבר 2,800 שעות טיסה, מהן 800 על הדגם. על פי תוכנית הטיסות היה לו די זמן מנוחה.

על פי דיווחי מזג האוויר, הרוח חגה כ-20 דקות לפני התאונה ובשיאה (ברגע התאונה) הייתה 180/26 (שזה רכיב גב של כמעט 14 קשר).

כפי שציטטתי בידיעון קודם מתוך CVR, המטוס היה מהיר. כאשר הקברניט ביקש מדפים 20, הק"ר העיר שהמהירות גבוהה מידי. לקראת גובה 1,000 אלקטרוני הקברניט ניתק טייס אוטומטי. לאחר מכן התקבלו לפחות שתי התרעות SINK RATE, השנייה מעט אחרי הקריאה האוטומטית של 500 רגל. אחרי חציית המינימה, התקבלו התרעות too low terrain ארבע פעמים (הערה: כנראה עקב העובדה שהמטוס לא היה בתצורת נחיתה עדיין). שניה לפני הקריאה 40 רגל, הקברניט ביקש מדפים 30. 16 שניות אחרי הנגיעה במסלול, הקברניט הכריז על הליכה סביב.

על פי נתוני DFDR, במשך 7 שניות אחרי הנגיעה הראשונית החיווי של מצב המטוס נע בין "אוויר" ל"קרקע". הוא נותר במצב "קרקע" מרגע שנותרו 2,730 רגל לסוף המסלול.

מעצורי האוויר לא נדרכו, לא יצאו ולא הוצאו במהלך כל ריצת הנחיתה, כך גם הרברסים. הבלימה ברגל החלה כאשר המטוס היה במהירות 146 קשר. כ-8 שניות אחרי תחילת הבלימה הבלמים שוחררו והמצערות נפתחו למצב של הליכה סביב.

4 שניות אחרי פתיחת המנועים, המצערות נסגרו שוב לסרק והבלימה החלה שוב, כאשר המהירות הייתה 117 קשר ולמטוס נותרו 415 רגל עד סוף המסלול.

כך נראה הקוקפיט אחרי התאונה:

עד כאן עיקרי הדברים. קישור לדוח מצורף. מדובר בדוח עובדתי, ללא ניתוחים ומסקנות. הוא מדבר בעד עצמו, בקול רם וברור. גישה לא מיוצבת במספר פרמטרים, שחייבו את הצוות, לא משנה מה הותק והניסיון שלו, ללכת סביב (אם בכלל להיכנס לגישה). כאשר אומרים שגישה לא מיוצבת הורגת, זה בדיוק זה, למרבה הצער את המחיר שילמו בעיקר משתמשי הכביש ההיקפי.

מעבר לזה יש להניח ואני מקווה שהחוקרים יתייחסו לתצורת המסלולים, לעובדה שמטוסים הונחתו על מסלול שרכיב הרוח בו הגיע לפרקים ל-14 קשר בגב. העובדה שהצוות קיבל מרשה נחיתה מוקדם שלא כלל את נתון הרוח. תרבות בטיחות של החברה, מיון והכשרת טייסים וכיוצא באלה. נמתין לדוח הסופי ונהיה יותר חכמים. בינתיים, אל תיכנסו עם ראש בריא למיטה חולה ואם כבר נכנסתם, אל תתעקשו, תחתכו בזמן ולכו סביב.