התקרית הבאה מראה איך שרשרת של טעויות, חוסר מקצוענות ותרבות בטיחות קלוקלת, עלולים להביא לתקרית, שיכולה להסתיים גם בתאונה.

מטוס מדגם A320, של חברת PIA (פקיסטן), היה בדרכו משדה התעופה Dammam בסעודיה לשדה התעופה Multan בפקיסטן. הקברניט שימש PF. עקב תנאי מזג האוויר ביעד, הקברניט החליט לסטות לנחיתה בשדה התעופה Lahore. בשדה זה יש שני מסלולים מקבילים וקרובים 36L/R. בשדה שררו תנאי מכשירים ונהלי ראות נמוכה (LVP). המטוס יועד וקיבל מרשה לנחות על מסלול 36R, אולם נחת על מסלול 36L. הצוות זיהה את הטעות רק בסוף ריצת הנחיתה. הפקחים בגישה ובמגדל, לעומת זאת, זיהו את הטעות מוקדם יותר אולם לא מנעו אותה.

רשות החקירה של פקיסטן חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה את הדוח הסופי. הסיבה המשוערת לתקרית הייתה בחירה שגויה של תהליך ה-ILS במערכות המטוס, אשר לא התגלתה על ידי שני אנשי הצוות, למרות שהיו מספר הזדמנויות לכך.

הגורמים התורמים היו קריסת (Breakdown) עבודת הצוות, שהשתקפה בהיעדר חלוקת עבודה מובחנת בין תפקידי PF ו-PM. בחירה שגויה של תהליך הגישה ב-FMS על ידי ה-PM, כאשר הכין את תוכנית הטיסה לסטייה לשדה המשנה. הקברניט הפגין חוסר תשומת לב כאשר בדק את הנתיב שהוזן. ברקע, נמצאו במעקב אימוני הסימולטור בתיק האישי הק"ר, בעיות הבנה לקויה של מערכות המטוס. למרות שהפקחים, הן של הגישה והן של המגדל, הבחינו בכך שהמטוס לא מיושר למסלול הנכון, הם לא הורו על הליכה סביב, מחשש שיענשו, מה שמעיד על תרבות בטיחות רעילה. בעיות פיקוח הן החברת התעופה והן ברשות התעופה האזרחית.

השתלשלות העניינים. הטיסה יצאה כמתוכנן והייתה חוקית. עם ההתקרבות ליעד, ירדה הראות ל-50 מטר בערפל, מה שלא אפשר לנחות שם. לטיסה הוקצו שני שדות משנה (איסלמבד וקראצ'י), אולם הקברניט בזמן אמת החליט לסטות ללאהור, שדה שהיה קרוב יותר. באותה עת בלאהור הראות המדווחת הייתה 300 מטר ו-400 RVR. הועדה העירה על כך שזו החלטה לגיטימית של הקברניט, אולם לא נלקחה בחשבון העלייה ברמת המתח ותנאי הנחיתה ביעד, מה גם שלא הייתה דחיפות כלשהי בנחיתה והיה די דלק, כך שההחלטה פגעה ברמת הבטיחות הכוללת.

בשדה המשנה שררו נהלי ראות נמוכה. בניגוד לנהלי החברה, מי שהזין את הנתיב ל-FMS היה הק"ר ששימש PM (הנוהל אצלם הוא שה-PF מזין וה-PM בודק). הוא כאמור בחר את המסלול הלא נכון. הבחירה כוללת את המסלול ואת התהליך ותדר ה-ILS. המסלול והתדר הנכונים היו בדף LEGS מספר 2 והק"ר ביצע את הבחירה מתוך מה שהופיע על דף מספר 1.

כאשר הקברניט בדק את המערכת ותדרך את ההצטרפות והגישה, שני הטייסים דיברו על המסלול הימני אולם לא שמו לב שבמערכות המטוס מוזן השמאלי. הסתבר בדיעבד שהקברניט היה נעול על תדר ה-ILS של המסלול הלא נכון וחשב שהוא נכון, שכן הוא היה זהה לתדר של המסלול שעליו הוא רגיל לנחות בקראצ'י…

עקב רמתו הנמוכה של הק"ר, הקברניט הנחה אותו בביצוע פעולות על מערכות המטוס (שכאמור לפי הנהלים היה אמור לבצע בעצמו). הק"ר היה בפיגור אחרי האירועים ולא שם לב לפרטים. במהלך התדריך לגישה בראות נמוכה, הצוות לא דיבר על התאורות ועל מקרים ותגובות.

בקר הגישה העביר את המטוס מוקדם לתדר המגדל, למרות שהמטוס עוד לא היה מיושר על ציר המסלול. בכך העביר אחריות לאחרים, למרות שהבחין בכך שהמטוס לא מתיישר על הציר של המסלול הנכון.

פקח המגדל נתן אישור נחיתה על המסלול הימני. הוא לא היה בקשר עין עם המטוס, עקב תנאי הראות אולם לא עקב אחרי תמונת המכ"מ. רק טלפון מבקר הגישה הפנה את תשומת ליבו לכך שהמטוס מיושר על המסלול הלא נכון. הפקח אמר לצוות לשים לב שהם משמאל לציר והדליק את תאורת המסלול, שהייתה כבויה. הוא לא שלח את המטוס סביב וגם לא הפנה את תשומת לב הצוות לכך שהם למעשה מיושרים על ציר המסלול השמאלי, מה שאולי היה גורם להם ללכת סביב בעצמם. התברר כי הפקחים חוששים להורות על הליכה סביב, כי הם חונכו שזו אחריות הקברניט והם חוששים שיטופלו משמעתית אם יעשו זאת.

במהלך הגישה, הצוות היה מרוכז בהטסה ולא שם לב לכך שהפקח אמר שהם משמאל לציר (מה שלא ממש יכול להתקיים, כשהמטוס בטיסה אוטומטית מיוצב על ה-LOC, אלא אם הוא לא נכון).

בדיקה של ה-CVR הראתה שלא היו קריאות מסודרות בתא ולא היה ברור, לפרקים, מה חלוקת התפקידים. יתרה מזו, הקברניט היה עסוק בתפילת הבוקר שלו לאורך הפיינל, עד הנחיתה.

הק"ר PM הכריז על קשר עין והקברניט לא אמר דבר. החוקרים העירו שזה בניגוד ל-SOP שכן בנהלי ראות נמוכה, בסוף הפיינל הק"ר צריך להיות עם העיניים על המכשירים, והקברניט עם הראש בחוץ.

עד כאן. יש עוד בדוח. מסלולים מקבילים וקרובים עלולים להיות מכשלה. ישנם מטוסים בהם הזנת המסלול והתהליך ב-FMC מסדרת גם את ה-Course ואת התדר של הגישה. בחירה של המסלול הלא נכון עם בקרה צולבת לקויה, עלולה להביא את המטוס לבצע גישה למסלול הלא נכון. במטוסים כגון 737, הבחירה של התהליך נעשית על ה-FMC אולם בחירת התדר וה-Course שעליהם מבוצעת הגישה נעשים בנפרד. גם לעבדכם הנאמן קרה, בהצטרפות לסנט פטרסבורג, לפני שנים רבות, שהתהליך ב-FMC נבחר נכון, אבל התדר שנבחר היה שגוי והיה שייך למסלול המקביל (Course זהה(. למזלנו זה התגלה מוקדם בגישה, אבל גם אצלנו זה עבר לפחות מסננת אחת של בקרה.

SOP. אין תחליף לעבודת מסודרת, עם חלוקת עבודה מובחנת בין תפקידי PF ו-PM. אחד מכין והשני בודק ומתדרך. חייבים לעבור על הפרטים, כי השטן נמצא בפרטים הקטנים. תרבות בטיחות רעילה עלולה להביא לתאונות.