מטוס מדגם B739, של חברת United, נחת על מסלול 26L, בשדה התעופה של יוסטון. במהלך ריצת הנחיתה התפוצצו שני הצמיגים בכן נסע ימין. הצוות הצליח לפנות את המסלול, שם המטוס נעצר. הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות. למטוס נגרם נזק מבני, שהשבית אותו למספר ימים.

NTSB חקרו את התאונה ופרסמו לאחרונה את הדוח הסופי. הדוח מפנה אצבע לתפעול מערכות הבלימה על ידי הצוות, בפרט לקברניט ששימש PF.

המטוס שוגר מלאס וגאס עם שני סעיפי MEL שנגעו למערכת הבלמים. Automatic Brake System וגם Antiskid System.

בהכנה לטיסה הצוות סקר את הנתונים ומצא שהם מספקים, לרבות מזג האוויר (VFR), מצב המסלולים בשדה המוצא והיעד והרוח הצפויה. במהלך ההצטרפות הצוות זיהה רכיב רוח גב קל למסלול בשימוש וביקש להחליף מסלול לכיוון הנגדי, אולם הדבר לא התאפשר עקב נפח התנועה בשדה. במהלך הנחיתה הרוח בפועל הייתה צולבת 8 קשרים.

הנחיתה הייתה עדינה (*). מעצורי האוויר יצאו באופן אוטומטי (**). הקברניט החל לבלום והוציא רברסרים. מיד לאחר מכן הצוות חשד בפיצוץ צמיגים, עקב רעש חריג והעובדה שהמטוס "משך" הצידה. כאשר המטוס הגיע למהירות הסעה הצוות הבחין בכך שכנף ימין נמוכה, ורעש של גריסה. הקברניט הצליח לפנות את המסלול בפינוי מהיר שם המטוס נעצר.

ניתוח נתוני DFDR הראה כי הופעל לחץ קל של PSI 500 על הבלמים לפני שכן נסע ימין עבר למצב קרקע. אחרי שכן נסע ימין עבר למצב קרקע, נרשמה עליה בלחץ על הבלמים, עד PSI 1500, בטרם כן נסע שמאל עבר למצב קרקע. רק לאחר מכן עבר כן הנסע הקדמי למצב קרקע ואז ירד במקצת הלחץ על הבלמים. הנחיתה עצמה הייתה בעומס של 1.3 ג'י (יחסית עדינה). מיד אחרי המעבר של כל כני הנסע למצב קרקע נרשמה זווית הטיה של 2 מעלות ימינה, המתאימה לכשל של שני הצמיגים בכן נסע ימין.

נתוני DFDR מראים כי הצוות החל להשתמש בבלמים לפני שכל כני הנסע עברו למצב קרקע ובפרט לפני שהגלגלים החלו להסתובב (Spin Up). סביר להניח שהדבר תרם לכשל של שני הצמיגים.

הסיבה המשוערת לתאונה הייתה לחיצה מוקדמת על הבלמים, לפני שכל שלושת כני הנסע עברו למצב קרקע, מה שגרם לצמיגים בכן נסע ימין להתפוצץ ולקרעים מהם לפגוע בגוף המטוס.

עד כאן תקציר ממצאי החקירה. כמה הערות, חלקן סומנו בכוכביות. יציאה בלי מערכת Anti-Skid היא חריגה וצריך להתייחס לבלימה בכבוד. ביצועי הבלימה בנחיתה פחות טובים, גם עקב הנחיות התפעול (עיתוי ועוצמת הבלימה). נכון שרצוי מאד להשתמש במסלול ארוך ולנחות עם האף לרוח, אבל לחשוב שאפשר לבוא לשדה כמו יוסטון ולבקש לנחות בניגוד לכיוון ההמראות והנחיתות ולא במצב חירום, זו תמימות. עם זאת, המטוס נחת על 26L, מסלול שאורכו 9,402 רגל, כאשר הצוות חישב ביצועים ומצא ש-7,700 רגל מספקים. הצוות יכול היה לבקש את 27 שאורכו 10,000 רגל.

בסעיפי ה-MEL יש הנחיות ברורות לפעולה. הצוות פעל בניגוד לשתי הנחיות לפחות:

• מוגדר שלא לדרוך את ה-speed brakes ולהוציאם ידנית. מתיאור התאונה ברור שהצוות דרך אותם ושהם יצאו אוטומטית. אמנם הסיבה היא שיתכן והפעולה האוטומטית לא תעבוד, אבל הנחיה היא הנחיה וצריך לבצעה.
• מוגדר להתחיל לבלום בהדרגה, רק אחרי שכל שלושת כני הנסע על המסלול ומעצורי האוויר הוצאו ידנית. מתברר כי הקברניט התחיל לבלום לפני שכני הנסע הראשיים עברו למצב קרקע, בוודאי לא כן הנסע הקדמי.

הנחיות ברורות לנחיתה ללא Anti-Skid כתובות גם ב-FCTM פרק 6. נחיתה עדינה לא תורמת לביצועים במצב כזה. המטרה היא להגיע למצב בו הגלגלים מסתובבים (Spin Up) כמה שיותר מוקדם, כדי שהלחיצה על הבלמים תהיה אפקטיבית, לא תנעל את הגלגלים ותמנע פיצוץ הצמיגים.

אמנם מדובר בשיגור ולא בביצוע, אבל אפשר בהחלט להיעזר במה שכתוב ב-QRH על תקלת מערכת Anti-Skid. זה כתוב קצר, תמציתי ובאותיות גדולות.

בשולי הדברים, לא הבנתי מדוע החוקרים מתייחסים לתנאי מזג האוויר כ-VFR ולא כ-VMC. מתברר שהמקור הוא בעדות הקברניט. כדי לעשות סדר: VFR אלו ככלי טיסת ראיה (Visual Flight Rules) בעוד VMC הם תנאים מטאורולוגיים של ראיה (Visual Meteorological Conditions). זו טעות נפוצה, במיוחד בארה"ב. אמנם כללי טיסת ראיה מותנים בתנאי ראיה, אולם זה לא אותו דבר.