סימנים מקדימים, 10.7.2026
לתקלות מנוע, כמו גם תקלות אחרות, לעיתים יש סימנים מקדימים. הפעם אני מתייחס לתאונה שאירעה למטוס מדגם B739, של חברת Ryanair, בטיסה מסלוניקי לממינגן. כזכור, במהלך הטיפוס, בחציית גובה 16,000 רגל לערך, אירע נזק חמור במנוע ימין. להב מניפה נשברה, שברים ורסיסים חדרו את מעטפת הכונס ואחד מהם שבר חלון של הקבינה, ליד שורה 11. נוסע שישב סמוך לחלון נשאב חלקית החוצה, נוסעים שישבו לידו הצליחו למשוך אותו פנימה, כאשר הוא פצוע קל. במקביל אירעה בריחת דיחוס והמסכות בקבינה נפלו. הצוות ביצע הנמכת חירום ולאחר מכן החזיר את המטוס לנחיתה בסלוניקי.
באחד הידיעונים הקודמים התייחסתי לרשות החוקרת את התאונה. מתברר כי דווקא NTSB לקחו על עצמם להוביל את החקירה. השבוע פורסם דוח ראשוני עובדתי והוא מעניין.
על פי עדות הצוות, במהלך הטיפוס, בחציית גובה 16,000 רגל, הופיעה אינדיקציה על רעידות חזקות במנוע ימין (הדוח מתייחס לאינדיקציה, לא מציין במפורש אם הצוות חש ברעידות). הצוות ביצע את ה-NNC Engine High Vibration. בהנחה שלא מדובר על רעידות בתנאי התקרחות, ה-NNC מנחה לנתק מצערת אוטומטית, להפחית כוח מנוע עד שהרעידות פוחתות מתחת לרמה 4 או שהמנוע בסרק. הרעידות פחתו והצוות המשיך בטיפוס. זמן קצר לאחר מכן הרעידות התחזקו מאד, נשמע פיצוץ, הטייס האוטומטי התנתק (הערה: לרוב בכביית מנוע במטוס 737, הטייס האוטומטי של אותו הצד מתנתק עקב נפילת מתח חשמלי רגעית, אחר כך אפשר לחבר אותו מחדש, לכן, סביר להניח שטייס אוטומטי B היה מחובר). הצוות בחן את נתוני המנוע ואז הופיעה התרעת גובה קבינה. הצוות חבש מסכות והחלו בפעולות שהובילו להנמכת חירום.
הנזקים לצידו הימני של המטוס (תצלום מתוך הדוח):
במקביל, בקבינה, נפלו המסכות ונשמעה ההודעה האוטומטית על הנמכת חירום. הנוסעים חבשו את המסכות. הדיילים התיישבו על מושבי הקפיץ וחבשו את המסכות, אלא שחלקן נתלשו. אחד הדיילים ראה נוסעים עומדים וניגש לסייע. הוא ראה את הנוסע שנשאב בחלקו החוצה ונוסעים שהצליחו למשוך אותו פנימה. הדייל התיישב לידו וטיפל בו. לאחר מכן הנוסע הועבר לשורה 12 וטופל על ידי רופא. הנוסעים עשו ניסיון לסגור את הפתח בעזרת ארגז מתכת מהמטבח. צוות הקבינה יצר קשר עם הטייסים, התברר שהעניינים בשליטה, שמדובר על תקלת מנוע ובריחת דיחוס. אחרי הנמכה לגובה 10,000 הצוות והנוסעים קיבלו אישור להוריד מסכות. הצוות החזיר את המטוס לנחיתה. נחתו בסלוניקי כ-50 דקות אחרי תחילת האירוע.
בדוח יש נתונים שהורדו מה-QAR (המקלט המשרת את מערכת FOQA) כאשר נתוני DFDR עדיין בתהליך ניתוח במעבדות NTSB. מהנתונים עולה כי שני סנסורים במנוע 2 (ימין) מדדו עלייה ברעידות המנוע, החל מריצת ההמראה. הרעידות הגיעו ל-1.7 יחידות (יחידות תצוגה לצוות על מסך נתוני המנוע המשניים) לפני הניתוק מהמסלול. לאחר מכן במשך כ-3 דקות הרעידות עלו בהדרגה עד 2 יחידות. בהמשך, לאורך כ-4 דקות הרעידות עלו מ-2 יחידות עד 4.3 (הערה: המטוס התקרב לגובה 16,000 בזמן הזה), עד שכוח המנוע הופחת, במסגרת הטיפול בתקלה. כאשר כוח המנוע הופחת, הרעידות ירדו עד 1.2 יחידות. כאשר כוח המנוע הוגבר שוב, הרעידות עלו בתחילה ל-2.2 יחידות ולאחר מכן עד ערכן המרבי 5 יחידות בתוך 19 שניות. 9.5 דקות אחרי ההמראה, כאשר הרעידות היו 5 יחידות, אירעה תקלת המנוע החמורה.
עד כאן הפרטים העולים מהדוח הראשוני, שהוא עובדתי בלבד. כמה הערות. אני לא יודע אם הלהב הייתה מתפרקת או לא אילו הצוות היה פועל אחרת, בטיסה זו או בטיסה הבאה. עיינתי ב-NNC פעם ועוד פעם ולא מצאתי בו אישור להוסיף כוח מנוע, אחרי שזה הופחת כדי למתן את עוצמת הרעידות. יש בד"חים אחרים בהם יש אפשרות כזו (לדוגמה Engine Limit or Surge or Stall), לא בזה. הפחתת כוח משמעותית, בכל שלב טיסה שאיננו הצטרפות לנחיתה, משמעותה המעשית היא שאי אפשר להמשיך בטיסה כרגיל. פתיחת מנוע חזרה עלולה לסכן אותו ולגרום למימוש הנזק שעליו הרעידות מרמזות, או שהרעידות עצמן תרמו להתפתחותו. מכאן שיתכן מאד שהעובדה שהצוות בחר להוסיף כוח מתוך מטרה לנסות להמשיך בטיסה היא זו שהביאה לשבר הלהב בסופו של דבר, לנזק החמור, לשבר החלון ולבריחת הדיחוס….
נקודה נוספת מעניינת שעלתה בדוח הוא שמישות ציוד הבטיחות. יותר מממסכת חמצן אחת בקבינה לא פעלו מסיבות שונות, חלקן פשוט נתלשו, כנראה כתוצאה ממשיכה חזקה (ההוראה היא למשוך, אבל השאלה כמה חזק). זו הסיבה שבכל שורה ומעל כל עמדה יש מסכות עודפות.
העובדה שלקח לצוות 50 דקות לחזור לנחיתה בשדה המוצא, מגובה 16,000 רגל, עם נזק מבני, מנוע כבוי עם נזק חמור ונוסע פצוע בקבינה, היא עניין לדיון אחר.