הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה של ישראל חקרה את התאונה. מקץ 3 שנים בדיוק פורסם הדוח הסופי. הדוח מקיף, מתייחס להיבטים רבים שלא כאן המקום לפרט את כולם. מצורף קישור לדוח. ברשותכם אנסה להתייחס בעיקר להיבטים הקשורים בתפעול של צוות האוויר ולתהליך Pushback.

גילוי נאות: במסגרת היותי חוקר חיצוני ברשות, הייתי חבר בצוות החקירה. לא חקרתי בעצמי אולם השתתפתי בדיונים, בצוותי חשיבה והבעתי את דעתי על אספקטים שונים בדוח.

הקדמה. לעיתים נשאלת השאלה מדוע לוקח שנים מרגע התאונה עד לפרסום לדוח חקירה. יש לזה המון סיבות, חלקן טכניות, חלקן נובעות מחוסר כוח אדם (כוח אדם ברשות חקירה, כל רשות ובכלל זה שלנו הוא מוגבל ואותם אנשים חוקרים לעיתים במקביל מספר תאונות או תקריות). חשוב להבין שכשנפתחת חקירה אף פעם לא יודעים עד כמה היא תהיה מורכבת. במקרה דנן התאונה התרחשה על הקרקע, איש לא נהרג וכל המעורבים היו זמינים לתשאול. עם זאת מעורבים בתאונה מספר גורמים, ביניהם חברת תעופה זרה, חברה שסיפקה שירותי קרקע, הנהלת השדה, רשות שדות התעופה, רת"א ועוד. לכל גוף כזה יש את תחומי האחריות שלו ומתברר שגבולות האחריות לא תמיד ברורים. לעיתים יש רגולציה ונהלים ולעיתים אין או שהרגולציה לא נותנת מענה לצרכים. הרבה מאד תחומים שיש לחקור אותם, לנתח אותם ולמצוא את הדרך לנסח אותם בכדי להביא לתוצאה שממנה ניתן היה להפיק תועלת בדמות הקטנת הסיכון לתאונה דומה בעתיד. כל זה לוקח זמן, הרבה זמן.

לעצם העניין. פעולת הדחיפה לאחור (Pushback) נעשית כמעט בכל טיסה של מטוס מסחרי. בניגוד לשמה "דחיפה לאחור", לעיתים קרובות היא כוללת גם קטע של גרירה לפנים. המינוח עלול ליצור בלבול מושגים. מעורב בה מטוס וגורר. מטוס יכול להיות קטן, צר גוף, רחב גוף. כל מטוס בפני עצמו לא מתנהג אותו דבר במשקלים ובתנאי מז"א שונים. גורר יכול להיות ללא מוט גרירה, כזה שמתחבר ולופת את כן הנסע ויכול להיות עם מוט גרירה. מפעיל. יש כיום גם גוררים ללא מפעיל. צוות גרירה.

לכל תאונה יש שרשרת של נסיבות או גורמים תורמים, במספר רבדים (נהוג לחלק את זה ל-4 רבדים עיקריים לפי מודל HFACS). עם זאת, לעיתים קרובות נדרש מעשה או מחדל אחד כדי שכל השרשרת תתגשם לכדי תאונה. במקרה דנן, המטוס היה יחסית קל (כ-260 טון) והדחיפה לאחור, שבהמשכה גרירה, נעשתה באמצעות גורר עם מוט. במקור היה צריך להיות גורר TBL (ללא מוט) אולם זה הוחלף עקב תקלה. כרגיל נכנס גם לחץ זמן, לקראת סגירת השדה להמראות. כבר בתחילת הדחיפה, הקברניט קיבל אישור ממלווה הדחיפה להניע מנועים. עקב לחץ הזמן ליציאה, הוא החל להניע אותם ברצף, מימין לשמאל (1,2,3,4).

מלווה הגרירה עשה שימוש במערכת ראש בטכנולוגיית Bluetooth שהתברר בדיעבד שהטווח היעיל שלה הוא קצר מאד. במהלך הדחיפה חלו ניתוקים בתקשורת, כאשר המלווה היה מודע להם אבל צוות הקוקפיט לא. התברר כי אין כלל תקינה עולמית למערכות ראש לשימוש תעופתי…

הנהג עבר מקבינה אחת לשנייה, בכדי להמשיך בפעולת גרירה, כאשר המטוס היה כבר עם שני המנועים הימניים מונעים ובתהליך התנעת השלישי. המלווה לא הנחה את הקברניט להפעיל את בלמי החניה של המטוס. כוח המנועים, עם המומנט, עם המשקל הקל, מול הבלם הלא ממש יעיל של הגורר, גרמו למטוס לדרוס את הגורר. הגורמים התורמים לתאונה הם רבים וברובם רגולטוריים, נהלים ועוד, אבל אם הצוות לא היה מניע את המנועים, התאונה לא הייתה מתרחשת. ככה פשוט.

מזכיר. לפני מספר שנים אירעה תאונה דומה בוורשה, למטוס B772 של חברת אל-על, בטיסת רוה"מ. לילה קר. מטוס קל, לחץ זמן עקב איחור. הצוות החל בהתנעת המנועים, תוך כדי דחיפה, בפניה, על ידי גורר עם מוט. התוצאה הייתה שהמטוס טיפס על הגורר. נגרמו נזקים כבדים.

חברת אל-על למדה מהניסיון וקבעה כי לא תתבצע התנעה של מטוס רחב גוף, תוך כדי דחיפה המתבצעת על ידי גורר עם מוט. להרבה חברות אחרות אין נוהל כזה. האם בהכרח צריך נוהל? כדאי להכיר שבגרירה עם מוט, בפניה, אם המנועים מונעים, רכיב הכוח שהם מפעילים פועל על ציר האורך של המטוס או עם מומנט, כתלות במספר המנועים המונעים. אם הגורר פונה, בעיקר בשלב הדחיפה אבל לא רק, יש מצב שהמטוס ייסע ישר קדימה ולא בכיוון שצוות הגרירה רוצה. הדרך קצרה לדרוס את המוט במקרה הטוב, את הגורר במקרה פחות טוב וזה לא "נעצר" בזה. כיום, ב-AIP של ישראל יש איסור על התנעת מנועים של מטוסים מדגמים מסוימים (רחבי גוף) ברחבת המטען

בנתב"ג (עד לאחרונה היה NOTAM). האם הבעיה מוגבלת רק למטוסי מטען ולרחבת N? האם היא מוגבלת רק לשדות תעופה בישראל?

סיכום. דוח חשוב שאמור לטפל בהרבה גורמים, בעיקר רגולטוריים, אבל לא תמיד צריך רגולציה כדי להפעיל הגיון ושיקול דעת מקצועי. החפזון מהשטן.