מטוס מדגם B737-MAX 8 של חברת Ryanair, היה בדרכו מוונציה למנצ'סטר, כאשר הצוות החליט לנחות בסטנסטד, עקב נזילת דלק. המטוס נחת בשלום, עם שני מנועיו פועלים והקברניט אף השתמש ברברס גם על המנוע בו לכאורה הייתה נזילה. לא היו נפגעים ולא נגרם נזק.

רשות החקירה של אנגליה AAIB חקרה את התקרית ופרסמה את ממצאיה לאחרונה. להלן עיקריהם. הצוות הגיע לרחבת החניה בזמן והמתינו להגעת המטוס. במקביל עברו על תוכנית הטיסה וקיבלו אותה כפי שהיא, לרבות תוספת של 637 ק"ג דלק (הערה: אורך הטיסה הסטנדרטי הינו כ – 2:15 כך שככל הנראה מדובר בדלק במכלים הראשיים בלבד ולא במיכל המרכזי). עקב נסיבות שאינן קשורות בטיסה הספציפית, הטיסה התעכבה במשך כשעה אחרי הזמן המתוכנן, כל זאת לאחר גמר התדלוק. צריכת הדלק של ה – APU יצרה חוסר איזון בין המכלים אותו איזן הצוות בפעולה מהזיכרון.

הערות: אינני יודע נתון מדויק לגבי MAX אבל APU במטוסי NG צורך כ – 100 ק"ג לשעה על הקרקע. באופן רגיל הדלק נלקח ממכל הכנף השמאלי, אם אין דלק במיכל המרכזי. לא מדובר ב"איזון דלק" בדרך של העברה בין מכלים, אלא צריכת דלק ממיכל ימין, על ידי פתיחת שסתום ההעברה והפעלת משאבה של מיכל ימין במקום משאבה של מיכל שמאל. לא נכתב במפורש, אבל ניתן להבין מהכתוב כי מפסקי מערכת הדלק הוחזרו למצבם הרגיל לפני היציאה לטיסה. לא נכתב גם מה היו כמויות הדלק במכלים בהתנעה, אולם בהינתן תצרוכת הדלק של ה – APU ככל הנראה שההפרש בין המיכלים היה פחות מ – 100 ק"ג.

אחרי הגעה לגובה השיוט, 38,000 רגל, הצוות הבחין בחוסר איזון בין המיכלים. הפעם מיכל ימין הראה 250 ק"ג פחות ממיכל שמאל. איזון דלק בוצע מהזיכרון. לאחר 7 דקות ומשהכמויות השתוו, מפסקי מערכת הדלק הוחזרו למצבם הרגיל.

אחרי 20 דקות נוספות, התגלה שוב הפרש, כאשר מיכל ימין הראה 170 ק"ג פחות ממיכל שמאל. הפעם, הצוות ביצע NNC IMBAL וממנו יצאו לבצע NNC Fuel Leak Engine. הצוות עקב אחרי כמויות הדלק, כפי שמורה הבד"ח וזיהה כי כל 10 דקות ההפרש גדל ב – 100 ק"ג לערך, משמע כ – 300 ק"ג בחצי שעה. הסף המוגדר ב – NNC כמעיד על נזילת דלק מהמנוע הינו 230 ק"ג בחצי שעה. מכיוון שהחריגה הייתה "רק" 70 ק"ג מעל הסף, הצוות החליט לסטות לנחיתה בסטנסטד, אולם לא לכבות את המנוע. הצוות עזב את הבד"ח ורק המשיך לעקוב אחרי מצב הדלק, תוך כדי התארגנות לנחיתה. המטוס נחת בשלום מקץ 20 דקות מרגע עזיבת גובה השיוט, כאשר ההפרש בין המכלים היה 586 ק"ג והודעת IMBAL צהובה מופעלת על המכל הנמוך. בנחיתה הקברניט השתמש למספר שניות ברברס גם על המנוע בו הייתה נזילה.

ועדת החקירה סקרה את מבנה מערכת הדלק של מטוס MAX (זהה כמעט לחלוטין למטוסי NG) וגם את התהליכים השונים לאיזון דלק, זה המתבצע במסגרת Supplementary Procedure וזה המתבצע במסגרת NNC. הועדה מזכירה כי בתהליך המבוצע מה – FCOM יש הפניה לבד"ח נזילת דלק מנוע במידה ויש חשד לכך וכי אם הודעת IMBAL מופיעה יש לבצע את ה- NNC. לעומתו ה – NNC מתחיל באבחון והחלטה האם יש נזילת דלק מהמנוע. החוקרים מציינים כי יש מצב שבו צוות מבצע תהליך מהזיכרון, אולם בכך עלול לדלג על הפתיח החשוב הזה.

מסקנת החוקרים הייתה כי בביצוע תהליך איזון הדלק (באוויר) מהזיכרון, הטייסים לא שקלו את האפשרות של נזילת דלק והדבר עיכב את אבחון הבעיה. מרגע שאבחנו בכל זאת נזילת דלק מהמנוע, הם החליטו לא להשלים את הפעולות ולא לכבות את המנוע. השימוש ברברס על המנוע במהלך ריצת הנחיתה, הגדיל את הסיכון לאש, עקב פיזור רסס דלק סביב אזורים חמים במנוע.

עד כאן עיקרי הדברים. כמה נקודות למחשבה. יש מפסקים ובוחרים שרצוי מאד לא לגעת בהם אם אין צורך אמיתי. FCTM מציין כי הסיבה למגבלה לאי האיזון בין המכלים הינה חוזק מבנה המטוס לאורך זמן ולאו דווקא בעיות של שליטה במטוס. באותו סעיף הוא מזהיר מפני ביצוע איזונים תכופים, שלא באזור המגבלה, שכן הדבר מגדיל את הסיכון לטעויות של הצוות ולא משפר משמעותית את תצרוכת הדלק. זכורני כשהייתי קברניט על מטוסי 777, לעיתים לקראת סוף הטיסה היה מתפתח חוסר איזון מסוים בין המכלים הראשיים. הקצינים הראשונים היו שואלים אותי אם אני רוצה לאזן ואני תמיד סירבתי. צלקות מימי על מטוסי 747-200.

איזון דלק על הקרקע. כפי שציינתי, תצרוכת הדלק של APU היא 100 ק"ג לשעה בקירוב. אם המטוס הוא עם דלק במכלי הכנפיים בלבד, ההפרש לרוב אינו מצדיק מניפולציה של המערכת. אם בכל זאת הצוות מחליט לעשות זאת, מוטב לעשות את זה ביחד ולא לשכוח לסגור את ה – Cross feed valve בסוף. בימים בהם עוד היינו טסים לאילת, היינו מתדלקים בנתב"ג רק את המכלים הראשיים. בהמתנה על הקרקע, ה – APU היה צורך את שלו ולפעמים חוסר האיזון היה מתווסף לזה שנוצר כבר בנתב"ג. באחד הימים, בזמן שהקצין הראשון ביצע סיבוב חיצוני, הקברניט הזין את ה – APU ממיכל ימין. הוא לא עדכן את הק"ר ולא סגר את שסתום ההעברה. באוויר התקבלה הודעת IMBAL.

תצרוכת הדלק של המנועים בדרך כלל מאד דומה. אם מתפתח חוסר איזון משמעותי, כדאי לחשוד בנזילת דלק. אם היצרן קבע שהסף שממנו מדובר בנזילת דלק מנע הוא X כדאי מאד לכבד את זה ולפעול לפי זה, בוודאי לא לעשות Override כאשר הנתון גדול מזה. מה זה "רק 70 ק"ג מעל המגבלה", זה כמעט 30% יותר!

במרבית המקרים הנזילה היא בין המנוע לבין Front Spar מכיוון שבקטע הזה הצינורות חשופים. כיבוי המנוע סוגר את ה – engine fuel shutoff valve ואת ה – spar fuel shutoff valve. המטרה היא למנוע המשך איבוד דלק ולמנוע נזילה של דלק על האזורים החמים של המנוע, מה שעלול לגרום לאש. באוויר זרימת האוויר החזקה עשויה להרחיק את הדלק מאזורים אלה, אבל על הקרקע ובמהירות נמוכה ממש לא. כאמור, שימוש ברברס על מנוע שיש בו חשד לנזילה עלול לגרום לאש.

מקרה שכבר כתבתי עליו בעבר הינו טיסה Singapore 368, על מטוס B773. המטוס חזר לנחיתה בסינגפור, עם נזילת דלק במנוע ימין. הנזילה הייתה כתוצאה משבר של צינורית במחליף חום שמן דלק MFOHE. הצוות לא כיבה מנוע והקברניט השתמש ברברס על המנוע בנחיתה, מה שגרם למגע של דלק באזורים החמים של המנוע ולאש, שגרמה לנזקים כבדים לכנף ימין של המטוס.

באימוני סימולטור אנחנו דנים לא אחת (737) בנושא איזון דלק, בעיקר בהקשר של התארגנות לנחיתה על מנוע אחד. ככל שהסיבה המשוערת הינה העובדה שמיכל אחד מזין מנוע והשני לא, מן הראוי להתייחס לכך שעלולה להיות גם נזילת דלק. אם בחיים, במהלך הטיסה יש לנו מעקב דלק ויכולים לבדוק אם חסר לנו, בתרחיש כזה אין לנו אפשרות אמיתית.