אחרי נחיתת חירום או הפסקת המראה, במצבים מסוימים הקברניט מכריז לנוסעים ולצוות כי עליהם לשבת ובכך למעשה מודיע לכל המעורבים כי הוא שולט באירוע. השלב הבא הוא הכרזה על פינוי חירום או על תוכנית המשך. מה קורה אם הקברניט מודיע כנדרש "צוות ונוסעים להישאר לשבת" והנוסעים לא נשמעים?… על כך סיפור התקרית הבאה.

מטוס מדגם A319, של חברת United, היה בריצת המראה, בשדה התעופה של יוסטון. במהלך הריצה, בתחום האנרגיה הגבוהה, אירע כשל במנוע ימין. סיבת הכשל הייתה שבר להב בדרגה השלישית של מדחס הלחץ הגבוה. הצוות הרגיש ושמע פיצוץ, הרגיש סיבסוב קיבל גם הודעת ECAM ENG 2 FAIL (הערה: לא הייתה אש ולא הייתה אינדיקציה לאש). הצוות הפסיק המראה כאשר המהירות הקרקעית הייתה 115 קשר לערך (V1 המחושב היה 138 קשר מכשירי). המטוס נעצר על המסלול והקברניט הודיע במערכת PA לנוסעים ולצוות להישאר לשבת. זמן קצר לאחר מכן התקבלה הודעה מצוות הקבינה כי נוסעים מדווחים שראו אש במנוע ימין. הצוות מיד עבר לבצע בד"ח אש במנוע. לא היה עשן בקבינה עצמה. הצוות ביקש מהמגדל להזניק את שרותי הכבאות.

במטוס היה 3 אנשי צוות קבינה, 1 מלפנים ושניים מאחור. הם חזרו על ההודעה של הקברניט להישאר לשבת. בינתיים, מספר נוסעים החלו לצעוק שיש אש במנוע (בפועל לא הייתה). נוצרה פניקה בין הנוסעים, שהחלו לקום, לקחת את הציוד האישי שלהם מתאי האחסון ולנוע לכיוון הפתחים. הנחיות צוות הקבינה לנוסעים לחזור למושביהם לא הועילו. כאשר נוצר לחץ לבצע פינוי חירום, הדיילים ניסו ליצור קשר עם הקוקפיט אך לא היה מענה. הצוות מהמטבח האחורי ניסה ליצור קשר עם המש"ב שהיה בגאלי הקדמי, אך ללא הצלחה. הם החלו לבצע פינוי חירום, על דעת עצמם. הם לא הפעילו את התרעת פינוי, המיועדת "לאפס" את כל הצוות, מכיוון שהפינוי כבר החל. הם גם לא יכלו לוודא כי המנועים כבויים. הפינוי החל בפועל, דרך הדלתות האחוריות, כאשר מנוע שמאל עדיין פועל. הנוסעים הראשונים גלשו על מגלשה 2L בטרם נפרשה במלואה. כתוצאה מכך ומכיוון שהפרישה נעשתה מאחורי מנוע פועל, המגלשה נקרעה והתרוקנה, מה שגרם לכך שהפתח נחסם והנוסעים הנותרים התפנו מדלת 2R ודלת 1L. כאשר צוות הטייסים זיהו פתיחה של דלתות וראו נוסעים על המסלול, הם עברו לבד"ח פינוי חירום וכיבו את המנוע.

NTSB חקרו את התקרית ופרסמו לאחרונה דוח סופי. מניסוח המסקנה ניתן להבין מה הגדרת התקרית. בניגוד לכותרת של הדוח העוסקת בכשל המנוע, התקרית הוגדרה למעשה פינוי חירום כאשר מנוע עובד. הגורמים התורמים היו העובדה שצוות הקבינה לא הפעיל את התרעת הפינוי, ולא תיאמו אותו עם צוות הטייסים לאחר שהחליטו עליו, מה שגרם לביצוע פינוי חירום כאשר בשלבים הראשונים שלו אחד המנועים עדיין פעל. תרמה לקושי העובדה שנוסעים לא נשמעו להוראות הצוות, לרבות נטילת כבודת יד מתאי האחסון, לא חזרו לשבת כפי שהצוות הורה להם ולא המתינו פרישה מלאה של מגלשת דלת 2L.

עד כאן עיקרי הדוח. כפי שניתן להבין, אנחנו לא חיים בחלל ריק. לפני מספר שנים בוצע פינוי חירום, בלחץ של נוסעים מבוהלים, ממטוס B738 של Smartwings, חכור בשירות ישראייר (23.3.2018, ראו קישור למטה). הסיבה הייתה חדירה של עשן לקבינה מהגורר שכבר התנתק מהמטוס ולא היה קשור כלל למטוס או למערכותיו. הקברניט הורה לנוסעים לשבת, אולם חלקם נעו לכיוון הפתחים וגרמו לביצוע פינוי חירום שלא לצורך. אחת הנוסעות נפצעה קשה ולמיטב ידיעתי נותרה משותקת.

תיאום בצוות הוא חשוב, בתוך צוות הקבינה ובין צוות הקבינה והקוקפיט. לפעמים הדינמיקה בתא הנוסעים מכתיבה פעולות שבכל מצב אחר לא היו נדרשות. יש גבול עד כמה אצד"א יכולים להתנגד לזרם של נוסעים הניגשים לדלת ומנסים לפתוח אותה. קול סמכותי של הקברניט לא תמיד מספק. במצב כזה, מה שחשוב לעשות וזה לא כתוב בשום מקום, אבל יכול למנוע פציעות, מיד עם הופעת התרעה או נורית דלת פתוחה, לכבות את שני המנועים. לבצע בד"ח פינוי זה דבר נכון ברמת העיקרון, במקרה דנן הפינוי כבר החל.