מטוס מדגם Antonov AN-24, של חברת Angara, היה בגישת NDB למסלול 06 בשדה התעופה Tynda במזרח רוסיה. הצוות הצטרף אל מעל השדה ומשם פנה לצלע יציאה, בכיוון דרום מערב, משם היה אמור לפנות לצלע הסופית. במהלך צלע היציאה, הכוללת הנמכה, דווח שהצוות הלך סביב ואז אבד אתו הקשר. המטוס התרסק כ-15 קילומטר דרום מערבית מהשדה. 42 נוסעיו ו-6 אנשי צוותו נהרגו.

רשות החקירה של רוסיה MAK חקרה את התאונה ופרסמה לאחרונה דוח סופי, ברוסית.

התאונה התרחשה בשעות היום, בתנאי מכשירים, כאשר הצוות תמרן כדי להתייצב בגישת מכשירים למסלול. התאונה אירעה כתוצאה מהפרש בין הייחוס של מדי הגובה ללחץ אזורי QNH, מול ייחוס ללחץ על פני הקרקע בשדה QFE, שלפיו הצוות קיבל מרשה. התוצאה הייתה שהגובה האמתי שהמטוס טס היה 600 מטר (כ- 1,800 רגל) נמוך מגובה המרשה, עד שפגע בצמרות עצים.

הגורמים התורמים:

• היעדר הכנה של הצוות לטוס לשדות שעברו לשימוש ב-QNH, מה שגרם לטעות בפרוצדורות של השימוש בלחץ בשדה התעופה טינדה. הפקח שידר לצוות את ה-QNH בערכים של מ"מ כספית (הערה: הפקח שידר לחץ 1002 Hpa וגם 752 מ"מ כספית), ללא בקשה מהצוות.
• כשל של הצוות לוודא כי הגובה הברומטרי בו השתמשו התאים לגובה המרשה שקיבלו.
• היעדר מעקב של המגדל אחרי גובה המטוס, עקב תקלה מתמשכת ברדאר המשני (SSR).
• הצוות נטרל את ההתראות של מערכת SRPPZ (המקבילה ל-EGPWS).

מצטער על הנוסח, מדובר על תרגום מרוסית. להבנה מקצועית של האירוע נעזרתי בשרותיו הטובים של קב' אנדריי ק'צור. הצוות כלל ק"ר באימון הכנה לפיקוד, שישב בצד ימין ושימש PF וקברניט מאמן בכיסא שמאל. החברה טסה לשדות שחלקם עברו לשימוש ברגל, על פי QNH וחלקם עדיין עובדים במטרים לפי QFE. לא כל המכשור במטוס התאים לשימוש ב-QNH ברגל. בדפיות השדה יש טבלאות המרה בין QNH ברגל, לבין QFE במטר. הפקח נתן להם את נתון ה-QNH ובשלב מסוים שאל אם הם צריכים QFE והם אמרו שכן, אז הוא נתן להם גם את נתון ה-QFE. הצוות קיבל את הנתונים מהפקח, אבל טעה בשימוש בטבלת ההמרה ל-QFE. בשלב מסוים בהנמכה מד הגובה האלקטרוני הגיב, מוקדם מדי, אבל זה לא "הקפיץ" את הצוות. בדוח הוזכרו מספר מקרים בהם ניתן היה לעלות על הטעות, בתקשורת בין הפקח והצוות, אולם שני הצדדים לא הבחינו בה, למרות שהיו פקחים במגדל שראו ושמעו את המטוס עובר וחשבו שהוא נמוך מדי.

במקומותינו אנחנו לא עובדים בשדות בהם עושים שימוש ב-QFE, לנו יש צרות אחרות עם מדי גובה. בגישות RNP, (או כל גישה המתבצעת בשיטת Baro VNAV) טעות בכיול הלחץ האזורי (QNH) עלולה להביא לתאונה. אם הלחץ המכויל במכשירי המטוס גדול ב-10 יחידות (לדוגמה 1013 במקום 1003), הגובה האמיתי בו המטוס יטוס יהיה נמוך בכ-280 רגל מהגובה אותו יראו מדי הגובה. כך, המטוס יטוס ל-FAF בגובה נמוך מהדרוש, מנקודת ה-FAF המטוס ינמיך על קו גלישה שנראה נהדר, אבל הוא יהיה מקביל מלמטה לקו הגלישה הנכון. בדיקת גובה מול מרחק מהמסלול תציג לכאורה גבהים מדויקים להפליא. במקרה כזה גם מערכת EGPWS תתריע מאוחר. נכון להיום אין בתעשייה פתרון טכני לבעיה זו (כידוע, מה שבעיקר מוריד את שיעור התאונות אלו שיפורים טכנולוגיים), למעט וידוא פרוצדורלי של נכונות נתון הלחץ. בנהלי אל-על, Approach Procedure, בחציית ה-TL כתוב Verify QNH value according to ATIS. באורח כמעט קבוע, אנחנו מקבלים מראש את נתון הלחץ בשדה ב-ATIS ומכיילים אותו ב-Stby ורק מחליפים בלחיצה ב-TL ושם צריך לוודא שהמידע שקיבלנו מבקר הגישה תואם את הידוע לנו. מכשלה יכולה לקרות כאשר אין תשדורת ATIS או METAR ואין מידע מוקדם ו/או שבטיסה קצרה הצוות לוקח נתוני נחיתה עוד לפני ההמראה ואלה משתנים בינתיים. בכל מקרה צריך לשמור על פרנויה קלה, מדובר בנתון קריטי. נכון להיום אין פרוצדורה העושה שימוש במד גובה אלקטרוני בגישות אלה, אבל אנשי צוות רבים עושים לעצמם נקודת בקרה כאשר מד הגובה האלקטרוני מקריא One Thousand שהמרחק למסלול הוא בקירוב 3 מייל ועוד דברים שצריכים להיות "סגורים" בשלב הסופי של הגישה. מצורף קישור ל-Safety Message, שפורסמה על ידי רשות התעופה של ניו זילנד, העוסקת בסיכוני כיול מד גובה שגוי. בפרסום יש קישור גם לסרטון הדרכה הממחיש את הבעיה.

מזכיר שוב, המידע המצורף הוא לצרכי העשרה ומה שמחייב אותנו הוא הכתוב בספרות החברה.