זריזות ידיים, 31.5.2024
מטוס מדגם A320, של חברת Jetstar, נחת בשדה התעופה של Christchurch בניו זילנד. במהלך פינוי המסלול, באמצעות פינוי מהיר, המטוס ירד ממסלול ההסעה, עבר דרך אזור מכוסה דשא ונעצר בשולי המסלול. איש לא נפגע, אולם למטוס נגרמו נזקים. רשות החקירה של ניו זילנד חקרה את התאונה ופרסמה לאחרונה דוח סופי. להלן עיקריו.
במהלך הטיסה התרחשה נזילה בצנרת ההידראולית של המערכת הצהובה. סיבת הנזילה מצוינת בדוח החקירה, אבל היא פחות חשובה לעניינו. הבד"ח של כמות שמן הידראולי נמוכה במערכת מנחה את הצוות להפסיק את המשאבות ההידראוליות של המערכת ובכך למעשה להשבית אותה. הפסקת המערכת הצהובה הביאה להשבתת היגוי הקרקע ומהפך הסחב הימני (#2) וגם השבתה של מספר מחבלי זרימה בריצת הנחיתה. הצוות היה מודע למשמעויות לגבי הסעה, אולם הקברניט רצה לפנות מסלול בעזרת בלימה דיפרנציאלית, בכדי למנוע את חסימתו. נהלי החברה אפשרו לקברניט לשקול לפנות מסלול בעזרת בלמים ודחף (גם ה – FCTM שלנו מאפשר פינוי מסלול כך, אולם ממליץ לא להמשיך להסיע). הצוות חישב את מרחק העצירה והגיע למסקנה שיש אפשרות לפנות מסלול בפינוי המהיר A4. הדבר אמור לאפשר למטוס לפנות את המסלול הפעיל, אבל בכל מקרה ייאלץ להיגרר לאחר מכן לעמדת חניה. הצוות תיאם מראש ליווי וגרירה.
הנחיתה הייתה רגילה והקברניט הרים את שני הרברסים. כאמור, רק אחד מהם פעל והק"ר הכריז על כך כנדרש. הקברניט ניתק בלמים אוטומטיים בזמן ושמר כיוון על המסלול בעזרת הגה הכיוון ולאחר מכן הבלמים. כאשר המהירות ירדה מתחת 70 קשר, הנחשבת המהירות הנמוכה ביותר בה הרברסרים מועילים, הקברניט הוריד את ידיות הרברסים אולם, בטעות דחף את המצערות מעבר למצב סרק עד ל- CLIMB. הרברס השמאלי התקפל כנדרש. הצוות הבחין בכך שסיבובי המנועים עולים והמהירות הקרקעית עלתה ל- 40 קשר. בתגובה, הקברניט שוב סגר מצערות והרים רברסרים למצב MAX. שוב, רק הרברס השמאלי יצא כי הימני היה מושבת עקב התקלה ההידראולית. המטוס החל לסטות שמאלה וירד מהפינוי המהיר לדשא. הקברניט החזיר את המצערות למצב FWD IDLE ובלם. המטוס נעצר על שול המסלול. הצוות הניע APU, כיבה מנועים והמתין לגרירה.
החוקרים קבעו כי הסיבה שהמטוס ירד ממסלול ההסעה הייתה, קרוב לוודאי עקב העובדה שהצוות הופתע מכך שהמנועים עברו למצב CLIMB מבלי שהקברניט התכוון לכך. כתוצאה מכך הקברניט משך מיד את המצערות למצב REV MAX מה שיצר אסימטריה חריפה, בין מנוע ברברס ומנוע המספק מעט דחף לפנים. ה – FCTM של סוג המטוס לא מספק הנחיות לשימוש בבלימה דיפרנציאלית ויתכן שהדבר העלה את העמוס הקוגניטיבי על הצוות ובכך העלה את הסיכון לתאונה.
לגבי תכן המטוס, החוקרים מציינים שמבנה מערכת המצערות יוצר סיכון שצוות יעביר את המצערת על הקרקע למצב שלא התכוון אליו, מה שעלול לגרום להגברת הדחף באופן לא רצוי (בין השלבים השונים יש רק "רגש מלאכותי"), להבדיל מיצרן מוכר אחר אצלו מדובר על ידיות נפרדות.




