מטוס מדגם B738 של חברת Flysafair הדרום אפריקאית, היה בדרכו מפורט אליזבת לקייפטאון. כאשר המטוס שייט בגובה 36,000 רגל, הופיעה התראת גובה קבינה, ובמקביל נורית AUTO FAIL וגם נורית ALTN. הצוות חבש מסיכות וביצע את ה – Cabin Altitude Warning or Rapid Depressurization NNC. הקברניט לקח את ההטסה וביצע הנמכת חירום לגובה 10,000 רגל. המסכות בקבינה נפלו אוטומטית. במהלך ההנמכה הקצין הראשון בדק אם ניתן לשלוט על גובה הקבינה במצב MAN ומצא כי ניתן. הצוות המשיך הנמכה לגובה 10,000 רגל, שם הורידו מסיכות. הקברניט העביר בחזרה את ההטסה לקצין הראשון. בדיקה בקבינה העלתה כי איש לא נפגע. המטוס נחת בשלום ביעד.

רשות החקירה של דרום אפריקה חקרה את התקרית ופרסמה דוח סופי. מסקנתם הייתה כי כשל פנימי כמוס (Latent Failure) בבקר מערכת הדיחוס מספר 1, הביא לאיבוד שליטה אוטומטית בגובה הקבינה ולכך שלא התבצעה העברה אוטומטית תקינה לבקר החלופי (למרות שעל פי הדוח נורית ALTN נדלקה). בכך אבדה השליטה האוטומטית על הדיחוס.

ועדת החקירה לא ציינה גורמים תורמים כלשהם לתקרית זו.

כמה הערות. התקרית כלל איננה איבוד השליטה האוטומטית על גובה הקבינה, שזו תקלה טכנית, אלא איבוד השליטה באופן כללי. לכך תרמו פעולות הצוות. ראשית, תקלת Controller לרוב לא תביא לבריחת דיחוס מהירה (Explosive Decompression), אלא הדרגתית. צוות ערני יכול לגלות את זה לפני קבלת התראת גובה קבינה, המופיעה כאשר הקבינה עוברת גובה 10,000. גובה הקבינה במטוסי 737, בטיסה בגובה 36,000 רגל, הוא בקירוב 7,200 רגל (על פי הגרף ב – MEL 21-12-02). קצב טיפוס של 1,000 רגל לדקה נותן כמעט 3 דקות עד קבלת ההתראה. אם הבקר הראשי תקול לרוב נורית AUTO FAIL תופיע לפני קבלת ההתראה ותיתן זמן מה לביצוע Auto Fail or Unscheduled Pressurization Change. מטרת NNC זה השגת שליטה על הקבינה לפני קבלת התראה ויש בו שלבים. קודם כל מעבר ידני ל -ALTN גם אם הנורית הירוקה נדלקה. אם לא עוזר אז לעבור ל – MAN.