התייחסתי לתקרית זו לראשונה בידיעון 04-26 שפורסם בתאריך 22.2.2026. תקציר:

מטוס מדגם A320, של חברת TAP, הצטרף לתהליך ILS למסלול 06 בפראג. המטוס הגיע מדרום מערב, הנמיך לגובה 4,000 והיה אמור לשמור את הגובה הזה עד ה – FAF הממוקם ב-D8.8. כאשר המטוס היה כ-17 מייל מהמסלול, מבלי לעצור בגובה 4,000 רגל הוא המשיך בהנמכה, בשיעור גבוה של כ-3,000 רגל לדקה ומהירות גבוהה עד גובה 2,425 רגל (לפי ADS-B). הצוות קיבל שתי התראות גובה נמוך מהפקח ובמקביל קיבל התראת EGPWS, בעקבותיה ביצע תמרון היחלצות, טיפס לגובה 5,800 רגל, התארגן לגישה נוספת ממנה נחת בשלום. מזג האוויר היה חורפי, עם עננות נמוכה וראות לקויה. התקרית הוגדרה כחמורה והיא נחקרת על ידי רשות החקירה של צ'כיה.

רשות החקירה של צ'כיה פרסמה בולטין תקופתי, בו יש פרטים נוספים על התקרית. הצוות קיבל מרשה להנמיך לגובה 4,000 רגל ולאחר מכן מרשה לתהליך ILS06. אחרי נקודה BAROX המטוס היה אמור לשמור גובה 4,000 עד ה – FAF, אבל הצוות הנמיך 10 מייל לפני הנקודה. התרעת גובה נמוך התקבלה במגדל כאשר המטוס חצה גובה 3,500 בהנמכה. הפקח התריע בפני הצוות והנחה אותם לטפס בחזרה לגובה 4,000 רגל, אולם למרות זאת, הצוות המשיך בהנמכה עד שהתקבלה התרעת TAWS. הגובה המינימלי אליו הגיעו (על פי DFDR) היה 2,563 רגל מעל פני הים (968 רגל מעל השטח), כאשר המהירות המכשירית הייתה 304 קשר. הצוות ביצע תמרון היחלצות במסגרתו טיפסו לגובה 5,800 רגל. במהלך התמרון המטוס ביצע 2.0 ג'י.

החוקרים כתבו כי לפי התמונה המנטלית של הטייס המטיס המטוס היה מעל קו הגלישה. הוא ניסה לבצע יירוט GS מלמעלה, עם מעצורי אוויר בלבד, ללא מדפים או גלגלים. שיעור ההנמכה היה בין 2,000 ל – 3,000 רגל לדקה. הטייס המנטר התריע בפני המטיס כי הם נמוכים מקו הגלישה.

החוקרים ציינו כי לא בוצע תדריך לגישה. מערכות המטוס הוכנו על ידי PM. התקשורת בצוות הייתה לקויה, היה כשל בניהול איומים וטעויות (TEM) ותגובה מאוחרת להתרעות.

לגבי תפקוד PM, החוקרים ציינו כי הוא היה עמוס במשימות, הניטור והתקשורת היו לקויים. הוא ציפה לתגובות מהטייס המטיס ואף שקל התערבות.

מה שהציל את המצב היה, כרגיל, אמצעים טכנולוגיים…

עד כאן הפרטים שפורסמו. מודעות מצבית אישית ובצוות. בחברה שאני מכיר היטב הייתה לפני זמן לא רב תקרית בה מטוס הנמיך מתחת לפרופיל הגישה, כאשר הקברניט שהטיס סבר כי המטוס גבוה. שם היה מדובר בגישת RNP. במקרה דנן מדובר היה בגישת ILS. המטוס כל הזמן היה מתחת לקו הגלישה של 3 מעלות, כפי שניתן לראות בתרשים המצורף. הטייס המטיס, משם מה טעה. במקרה כזה נכון לדברר את המצב ולבררו בצוות. אני לא יודע בוודאות אבל לפי תיאור התקרית ותנאי מזג האוויר סביר להניח שהקברניט הוא שהטיס. ללא ספק הוא לא תפס את ה – GS ולכן אסור היה לו להוריד את הגובה מתחת 4,000 רגל לפני מעבר FAF. ליירוט GS מלמעלה יש טכניקה. זה מתחיל בזיהוי והכרזה. בספרות של Boeing מדובר במפורש בתצורת נחיתה ובשיעור הנמכה שאינו עולה על 1,500 רגל לדקה. לבצע את התמרון במטוס "חלק" ובמהירות גבוהה זו טעות וחוסר הבנה בסיסית. סיכום. לבצע תדריך לגישה זה Mandatory. מודעות מצבית משותפת. תקשורת בצוות.