דני דין הייתה דמות בספרי ילדים, שהיה "רואה ואינו נראה". מה זה קשור לבטיחות טיסה?

מטוס מדגם B738" של חברת Albastar, היה בטיסה מלונדון ללורד (צרפת). כאשר המטוס שייט בשמי צרפת, בגובה 35,000 רגל, דרום מערבית מפאריז, כשל טרנספונדר מספר 2 של המטוס, שהיה בשימוש באותה עת. הצוות לא הבחין בנורית הקטנה ATC FAIL על הפאנל וטען כי כלל לא דלקה. מעבר לזה לא היו אינדיקציות בתא המשמעות של תקלת הטרנספונדר הייתה כי המטוס נעלם ממסך מכ"מ ה-SSR. כאשר מטוס נעלם מהמכ"ם, לבקר מופיעה התראה ומופיע קו המציין את נתיב הטיסה המשוער של המטוס. הבקר הצרפתי, בטעות, מחק את הקו הזה ולא ממש "הפנים" את העובדה שהמטוס נעלם לו. המשמעות של תקלת הטרנספונדר הייתה כי יחידות הבקרה, העושות שימוש במכ"ם מעקב משני SSR והמטוסים בסביבה, לא יכלו לראות את המטוס. לעומת זאת, מערכת TCAS של המטוס עצמו יכולה הייתה (Surprise) לראות את המטוסים האחרים (דני דין?). המטוס המשיך בטיסתו כ-20 דקות ועבר לאזור בקרה אחר, אולם בהיעדר בקרה איש לא הנחה אותם לעבור קשר. מספר דקות לאחר מכן המטוס חצה מטוס אחר, מדגם E-190, באותו גובה. צוות המטוס השני הופתע לראות מטוס, במרחק קצר (2.6 מייל, באותו גובה) מבלי לראות אותו על ה-TCAS ולקבל התראה. הצוות של המטוס עם התקלה ראה את המעוין הלבן המייצג את המטוס השני, אולם זה לא שינה צבע או צורה כך שלא נשקף סיכון אמיתי. צוות ה-E-190 דיווח על החליפה הבקרים התעוררו ובעזרת בקר צבאי, שהשתמש ברדאר "ראשוני", שזיהה את המטוס חודר לאזור סגור זמנית, הקשר חודש. בתחילה צוות המטוס קרא על 121.5 ולאחר זמן קצר קיבל תדר חדש. הבקר של האזור אליו נכנס הודיע להם שהוא לא קולט את הטרנספונדר שלהם, הם בחרו את מספר 1 וקשר המכ"מ חודש.

רשות החקירה הצרפתית BEA חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה דוח סופי. הדוח כולל 92 עמודים והוא מעניין מאד. אולי זה רק פער הידע שלי, אבל אני הופתעתי מכך שה-TCAS יכול להמשיך לפעול ללא טרנספונדר שמיש, למעט העובדה שמטוסים אחרים לא יכולים לראות אותנו. אנחנו יכולים לקבל התראות, לרבות RA, עם הוראת תמרון, אבל ההוראה לא תתואם עם התנועה המאיימת, שכן היא לא רואה אותנו.

בממצאים כותבים החוקרים כי נורית ATC FAIL, המיועדת להתריע בפני הצוות על תקלה, ממוקמת בפאנל שאינו נמצא באזור אליו הטייסים מסתכלים במהלך הטיסה וכי אין שום התרעה נוספת על תקלה בטיחותית זו.

עוד נקודה חשובה הינה compulsory position reporting point. נקודות דיווח חובה קצת השתכחו מאיתנו בשנים האחרונות. נקודות אלה חשובות בעיקר במעבר מאזור בקרה אחד למשנהו ואם אנחנו מגיעים לנקודה כזו, בפרט DIRECT (כמו שהיה בתקרית זו) והבקר לא מעביר אותנו לקשר עם בקר אחר, עלינו ליזום לפחות שאילתה. הבעיה היא שאחרי המעבר לאזור אחר, לעיתים הטווח אינו מאפשר כבר ליצור קשר עם הבקר הקודם (מה שקרה בתקרית זו).

בין הגורמים התורמים לתקרית היה תכנון לקוי של הטרנספונדר, שלא לקח מרווח בטחון מספק לאוורור החום שיוצר המכשיר. ההתראה על התקלה ממוקמת באזור שאינו נסקר תדירות על ידי הטייסים ואין התראה נוספת. עוד גורמים הקשורים לתקנות ולהתנהלות יחידות הבקרה.