בסך הכול לא דרכו מעצורי אוויר בנחיתה, על זה עושים חקירה? כשהייתי מנהל בטיחות טיסה נחת על שולחני דוח תקרית של צוות שנחת בנתב"ג לא על תדר המגדל. קראתי פעם ופעמיים, הרמתי טלפון לקברניט (כבר פרש מזמן) ואמרתי לו – רק דבר אחד לא כתבת. הנחיתה הייתה בלי אישור.

מטוס מדגם B738, של חברת Virgin Australia נחת בשדה התעופה של מלבורן. בנחיתה הצוות הבחין בכך שמעצורי האוויר לא יצאו. הקברניט שלח יד להוציא אותם ידנית אבל הם כבר החלו להתרומם כתוצאה מהפעלת הרברסרים. אז הטייסים נזכרו שלא דרכו אותם ובעצם… לא הקריאו Landing Checklist.

מהחקירה עולה כי הצוות חרג פעמיים ממגבלות מהירות ומהנחיות הבקר להקטנת מהירות והגיע לאזור השדה במהירות גבוהה מדי. הבקר נתן הנחיה להקטין מהירות ל-180 ולאחר מכן ל-160. בתחילה הק"ר, שהיה PF השתמש במעצורי אוויר, עד שהמהירות ירדה ל-199 קשר ואז בחר מדפים 10 והכניס את מעצורי האוויר. 20 שניות לאחר מכן, במרחק 9.5 מייל מהמסלול, הצוות הוריד גלגלים ומדפים 15, אבל לא דרך את מעצורי האוויר. במרחק 8.5 מייל הצוות הוריד מדפים 30, אבל לא הקריא בד"ח נחיתה.

בחציית גובה 1,000 רגל, החלון המחייב בנהלי הגישה המיוצבת של החברה, הצוות הכריז גישה מיוצבת, למרות שלא דרכו את מעצורי האוויר ולא הקריאו בד"ח. הקברניט הבחין שלא עשו בד"ח, אחרי הנחיתה, כאשר שם לב שהסמן הצהוב שעל בד"ח הסטיק היה מעל האזור של בד"ח הנחיתה.

צוות החקירה רשם כגורמים תורמים את החריגות מהנחיות המהירות ואת העובדה שהצוות לא הבחין בטעותו. למרבה ההפתעה החוקרים כלל לא ניסו להסביר למה זה קרה.

הכול מתחיל בתכנון פוטנציאל לקוי. הגעה באנרגיה גבוהה, שגרמה לבקר לתת הנחיות, שנראו לצוות דחופות. מכאן הצוות נכנס (הכניס את עצמו) לעומס עבודה, שגרם לו לבצע פעולות שהוא לא נוהג לעשות בדרך כלל, כגון להשתמש במדפים 10 ובמעצורי אוויר עד לשלב מאוחר. המשך הלחץ להקטין מהירות הביא להגעה לתצורת נחיתה מוקדם מאד ובלחץ. על פי הספרות דורכים מעצורי אוויר עם הורדת מדפים 15. מי שלא מצמיד את הפעולה לטריגר שלה, עלול לשכוח אותה. עם ההגעה לתצורה הסופית ולמהירות, לכאורה חלה רגיעה וכאן באה השכחה להקריא בד"ח נחיתה… תכנון. סדר. SOP. הפעם רק שכחו לדרוך מעצורי אוויר ולהקריא בד"ח, אבל בד"חים כוללים פעולות קריטיות והפעם אחרת אפשר לשכוח פעולה קריטית אחרת. מי מאיתנו משתמש בסמן שעל הסטיק ומבין מה חשיבותו?