מטוס מטען מדגם A306, של חברת EAT, המריא על מסלול 25R בבריסל לכיוון ויטוריה. במהלך הרוטציה הקברניט חש קושי בהרמת האף והחליט להפסיק המראה. המטוס נעצר על המסלול, אולם הושבת עקב שחרור לחץ מהצמיגים של כני הנסע הראשיים.

רשות החקירה של בלגיה חקרה את התקרית. להלן השתלשלות האירועים שהובילה לתקרית ומסקנות ועדת החקירה. ראשית, קצת רקע טכני. מחוון מצב הקיזוז בדגם המטוס כולל שנתות המציינות את מצב המקזז ושנתות המצינות MAC%. לשנתות של מצב המקזז יש מצב 0, כאשר משני צדדיו יש חיצים, בצד אחד כתוב UP (לכיוון הרמת אף) ובצד השני כתוב DOWN (להורדת אף).

נוהל חברה מנחה להחזיר את המקזז למצב 1 UP אחרי נחיתה. לפני טיסה זו עבדו טכנאים על תקלה במטוס ובמסגרת העבודה קיזזו למצב 1.1 DOWN. הם לא החזירו את המקזז לאחר מכן למצב 1 UP, כפי שצוותי הטיסה עושים וגם לא למצב ניטרלי לפי נהלי העבודה. באותה המראה הקיזוז המחושב היה 1.1 UP. בדיקת מצב המקזז להמראה נעשית פעם אחת, אחרי התנעה.

המטוס יצא לטיסתו כרגיל, למעט MEL על רברס אחד. הצוות הסיע למסלול 25R, התיישר בנקודה ממנה היו לו 3,545 מטר TODA (כמעט כל אורך המסלול). הקברניט שימש PF. מעט לפני V1 הצוות חש רעידות במטוס, הקברניט הציץ למחווני המנוע אולם לא ראה שום דבר חריג. הק"ר הכריז V1 ומיד לאחר מכן ROTATE. המטוס היה אז 2,136 מטר מסוף המסלול. הקברניט החל למשוך לאחור וחש "אף כבד", למרות שהסטיק הגיב כרגיל והאף התרומם. הוא הכריז על הפסקת ההמראה 8 שניות אחרי הכרזת V1, כאשר המהירות המכשירית הייתה 178 קשר. המטוס נעצר תוך 24 שניות, במרחק 624 מטר מסוף המסלול. לשאלת המגדל הצוות דיווח על SURGE במנוע וכי המטוס לא הצליח להתרומם. המגדל ביקש מהצוות לפנות מסלול ואלה המשיכו להסיע, אולם אז המגדל ביקש מהם לעצור. שירותי הכבאות הגיעו למקום וזיהו כי הבלמים חמים. כל הצמיגים בהמשך איבדו לחץ, כתוצאה מהמסת FUSE PLUGS.

ועדת החקירה לא מצאה שום בעיה טכנית במטוס. התחושה של אף כבד בהמראה, הייתה כתוצאה מהקיזוז הקדמי, כפי שהוצב על ידי הטכנאים. אלה היו אמורים להציב את המקזז במצב ניטרלי אחרי פעולת האחזקה אולם לא עשו זאת. הקיזוז לא שונה על ידי צוות הטייסים לפני המראה זו, הם לא זיהו את מצב המקזז והתבלבלו בין UP ו-DOWN. יתכן שההנחיה לקזז למצב 1 UP אחרי נחיתה גרמה לצוות להניח שזה המצב (הטיית ציפייה).

החוקרים הגדירו את ההחלטה להפסיק המראה אחרי V1 כגורם סיכון.

הם זיהו כי המטוס היה בפועל במצב אוויר במשך שניה אחת לפני ההחלטה להפסיק המראה. טכנית ניתן היה להמריא במצב המקזז (שהיה בתחום הירוק), אולם נדרשה הפעלת כוח מוגבר על הסטיק.

עד כאן ממצאי החקירה. SOP. גם במטוסי בואינג נעשית בדיקה של מצב המקזז פעם אחת בלבד, בבד"ח לפני המראה. המענה צריך להינתן רק אחרי בדיקה מדוקדקת בעין ולא כלאחר יד. לא להניח שהוא במקום שהוא צריך להיות אלא לוודא. זה, כמובן אחרי שבשלב מוקדם יותר הקברניט אמור לקזז למצב הנכון. ברקע יש מכשלות נוספות, כגון תכן מטוס. מדוע לייצר סקאלה שאפשר להתבלבל בה? נהלים. יתכן שיש סיבה טכנית, אבל מדוע לקזז בסוף טיסה למצב שאמור לשרת את הטיסה הבאה? אני מכיר אנשי צוות שמבצעים כל מיני פעולות בתא, בסוף טיסה, כדי להכין את המטוס לטיסה הבאה, או לצוות הבא. זה לחלוטין מיותר ועלול להטעות, מעבר לזה שזה גוזל מהם קשב הדרוש כדי להשלים כראוי את מטלות הטיסה הנוכחית. כמוכן יש כל מיני הרגלים כמו לשים את חלון המהירות על 100 קשר, כדי שיהיה ברור שנתון המהירות של הטיסה עוד לא כויל. נתקלתי לאחרונה בהמצאה שלא הכרתי, להכין את חלון המהירות על מספר הטייסת (במקרה זה היה 113). ומה אם זו הייתה טייסת 144? 253? בקיצור, עוד המצאה.

בספרות אין התייחסות להפסקת המראה והנחת העבודה היא שלא מפסיקים המראה מעל V1. כמו בתקרית הנדונה, זה יכול להצליח (כי יש די מסלול) אבל אין שום ערובה לכך. מאידך, אם המטוס פשוט לא מנתק מהמסלול, אז פשוט אין ברירה ואין זמן לחשוב. "אף כבד" יכול לקרות מכמה סיבות. במקרה הנדון זה היה הקיזוז, אבל זה יכול להיות משקל ואיזון, תקלה, נזק פיזי חמור ועוד.