מטוס מדגם ERJ-190, היה בגישה לשדה התעופה Launceton באוסטרליה. במהלך ההצטרפות התקבלו מספר הודעות תקלה, ביניהן SLAT FAIL. הצוות ביטל את הגישה, נכנס להמתנה לטיפול בתקלת המדפים ומשהתברר כי ה-NNC מחייב נחיתה ללא מדפים, הצוות החליט לסטות למלבורן, שכן שם יש מסלול ארוך יותר. הצוות טיפס לגובה 19,000 רגל ושמר מהירות 220 קשר במהלך הטיסה למלבורן, שם נחת בשלום.

רשות החקירה של אוסטרליה ATSB חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה דוח סופי. ממצאי החקירה עולה כי במהלך פעולת תחזוקה במכון בדק, לא הורכב מנגנון ההפעלה של SLAT מספר 4 (בקצה כנף שמאל) כראוי. למערכת ההפעלה של ה-SLAT יש ציר פיתול, המתחבר למנוע הפעלה. החיבור נעשה באמצעות בורג נעילה, שאמור לעבור דרך פתח החודר בין שני צידי הציר (ראו צילום בהמשך). הציר הורכב כך שהבורג לא עבר דרך הפתח המיועד לו (ראו תצלום בהמשך). 50 קטעי טיסה אחרי השחרור מהמוסך התקלה "התגשמה", הציר השתחרר וגרם לכך שהמדף לא ירד. שני הטכנאים שעסקו בהרכבת האביזר לא הבחינו בהרכבה הלקויה. במהלך החקירה התברר כי היו בעבר מספר מקרים דומים, של הרכבה לקויה של אותו אביזר, בכולם התקלה בטיסה הופיעה כמה עשרות קטעי טיסה אחרי היציאה מהמוסך. היצרן אף הוציא ניירת עבודה מעודכנת, בה מופיע תרשים המתאר את אופן ההרכבה ומזהיר מפני אותה טעות בדיוק.

למרבה הצער טעויות אנוש היו וגם יהיו. מדובר כאן בטעות ישירה של טכנאי שהרכיב וטכנאי נוסף שבדק ולא זיהה את הטעות. גם טעות של היצרן, שתכנן ויצר אביזר שניתן לטעות בהרכבתו די בקלות. גורמים נוספים בשרשרת הם ספרות טכנית, הדרכה. יש בוודאי עוד. אנחנו, צוותי האוויר, צריכים בסוף להתמודד עם התקלה. התוצאה הסופית של התקרית תלויה רבות באופן ההתנהלות של צוות האוויר.

מדוע טכנאים עושים שגיאות בעבודתם? מודל Dirty Dozen הוצג על ידי Gordon Dupont בשנת 1993, כדי לנתח טעויות בעבודות אחזקה, רק לאחר מכן אומץ גם לניתוח גורמי אנוש במגזרים אחרים. המודל נחשב למקיף למדי, למרות שהוא לא בהכרח מכיל את כל הגורמים. מצורף מאמר מבית Skybrary העוסק במודל זה.