חלקנו זוכרים את הסרטונים המזוויעים בהם נראה מטוס מדגם ATR 72 מסתחרר לאיטו עד פגיעה בקרקע. למי שלא זוכר, יש סרטונים בקישור המצורף. המטוס היה בהצטרפות לשדה התעופה של סאו פאולו. הסחרור החל בגובה 17,000 רגל לערך והסתיים בהתרסקות, בה נהרגו 62 נוסעים ואנשי צוות. רשות החקירה של ברזיל חקרה את התאונה ופרסמה בימים האחרונים דוח סופי מקיף, המכיל 258 עמודים צפופים. פרק המסקנות מתחיל כרגיל בממצאים ולהלן כמה מהם, הנוגעות בעיקר לענייני תפעול (יש עוד הרבה).

• למרות שהמטוס שוגר עם MEL על מערכת Airframe De-Icing system לא שמישה, תפעול הטיסה לא הוגבל בשום צורה המוכתבת באותו סעיף MEL.
• המטוס שוגר לטיסה ללא מגבלות מזג אוויר למרות שהמגב של הק"ר לא היה שמיש.
• נתוני מזג האוויר החזויים בגובה השיוט של הטיסה (17,000 רגל) לא היו בהתאם למינימום הנדרש בתנאים אלה (תנאי התקרחות).
• נתוני מזג האוויר בנתיב לא נותחו על ידי הקברניט ולא על ידי קצין המבצעים (משגר).
• במהלך הטיפוס, בחציית גובה 13,000 רגל, מערכת הגילוי האוטומטית התריעה על התקרחות של גוף המטוס.
• מערכת Airframe De-Icing לא פעלה כבר בטיפוס. כשל המערכת היה משויך למערכת ה"מגפיים" (Boots) של כנף ימין.
• פעולות נדרשות בבד"ח של כשל המערכת לא בוצעו. המערכת הופעלה והופסקה מספר פעמים לאורך הטיסה.
• ביצועי המטוס נפגעו כתוצאה מהתקרחות על הגוף והכנפיים.
• התרעת CRUISE SPEED LOW הופיעה 8 פעמים בטיסה, הפעולות הנדרשות לביצוע עם הופעתה לא בוצעו.
• 1:42 לפני הופעת התרעת הזדקרות, התקבלה התרעת DEGRADED PERFORMANCE.
• הפעולות הנדרשות עם הופעת התרעה זו לא בוצעו.
• התרעת INCREASE SPEED הופיעה תוך כדי פניה בנתיב, 13 שניות לפני התרעת ההזדקרות. הפעולות המוגדרות לביצוע עם הופעת התרעה זו לא בוצעו.
• במהלך השיוט המטוס הגיע לזווית ההתקפה הקריטית לטיסה בתנאי התקרחות.
• עם הפעלת התרעת ההזדקרות והפעולה של המערכת האוטומטית הדוחפת את הסטיק, בוצעה משיכה בסטיק הימני, מנוגדת לפעולת הדחיפה.
• המשיכה בסטיק הימני, יחד עם הדחיפה האוטומטית, גרמו להגעה לסף המאפשר הפרדה בין מוטות ההיגוי.
• המטוס נכנס למצב של איבוד שליטה, בהמשכו לסחרור שטוח של 5 סיבובים, במשך 68 שניות ושיעור הנמכה שהגיע על 14,000 רגל, עד ההתרסקות.

המסקנות לגבי הגורמים התורמים קשות. הערה: כפי שמקובל ברשויות חקירה רבות בעולם, החוקרים לא כתבו את הסיבה המשוערת, אלא רשימה של גורמים תורמים.

• תפעול הגאי המטוס: המשיכה בסטיק על ידי הטייסים, בניגוד להוראות ה-QRH ואימוני UPRT, תרמו להגדלת זווית ההתקפה והחמרת ההזדקרות.
• תשומת לב: במהלך קטעים ארוכים של הטיסה הטייסים היו עסוקים בשיחות חולין לא קשורות בהפעלת הטיסה. הדבר הפחית את תשומת הלב של הטייסים לתנאי מזג האוויר בנתיב לרבות עננות המאפיינת תנאי התקרחות קשים ותשומת לב להתרעות בתא. החוקרים כותבים כי רמת הסחת הדעת הייתה כמו עוורון וחרשות לא מכוונים…
• גישה: למרות הידיעה המוקדמת על תקלת מערכת הסרת קרח ותנאי מזג אוויר בטיסה, הצוות בחר להמשיך בטיסה כמתוכנן, בלי לנקוט אמצעים כלשהם להקלת הסיכון. הגישה הזו חשפה את המטוס לתרחיש של סיכון גבוה. בנוסף, הטייסים לא ביצעו שום פעולה שנגזרה מההתרעות שהתקבלו בטיסה. הדבר גרם לאסקלציה של המצב עד להתרסקות.
• הכשרה ואימון: למרות שהטייסים ביצעו אימוני UPRT לכאורה על פי הנדרש, הביצועים שלהם בטיסה לא עלו בקנה אחד עם התיאוריה, עם החומר הנלמד והמתורגל.

יש עוד רשימה ארוכה של גורמים תורמים, של הצוות, עבודת צוות, אספקטים מנטליים, תפיסת המציאות של הצוות, תחזוקה, החברה, הרגולציה וכיוצא באלה. אני מניח שהתמונה כבר די ברורה, לא אלאה אתכם, אפשר לעיין בעמודים האחרונים של הדוח.

מסתמן מהדוח הזה כשל מערכתי ומקצועי בכל הרמות. אחד הדברים המדהימים בדוח הזה הוא ההתעלמות של הצוות מהתרעות שמערכות המטוס נתנו. בסופו של דבר יש שם צוות טייסים, עם רישיונות ועם אחריות על חיי אדם (לרבות של עצמם) וציוד. ההתנהלות המתוארת בדוח היא בלתי סבירה בעליל והעונש עליה היה מוות, הצרה היא שהעונש הושת לא רק על מי שהתנהל כך, אלא גם על נוסעיו.