התאונה הזו התרחשה לפני שנתיים. התייחסתי אליה בעבר, אולם עקב שחרור הדוח הסופי והעניין המקצועי שיש בו, אני חוזר אליה. מטוס מדגם B773, של חברת Singapore, נקלע לחיתחות חמור בנתיב. על פי דוח החקירה, שהתפרסם שנתיים אחרי התאונה, נוסע אחד נהרג (נפטר), 56 נוסעים ואנשי צוות נפצעו קשה ועוד 23 קל, לרבות איש צוות קבינה. עקב תוצאותיו, האירוע הוגדר כתאונה.

המטוס שהיה בטיסה מלונדון לסינגפור, שייט בגובה 37,000 רגל מעל מיאנמר, כאשר נקלע לחיתחות חמור. השעה הייתה UTC 07:30, שעת צהרים זמן מקומי. עקב הפציעות הרבות הצוות סטה לנחיתה בבנגקוק, שם נחתו אחרי כחצי שעה. הנוסע, בן 73, שמותו נקבע אחרי הנחיתה, נפטר כתוצאה מהתקף לב.

רשות החקירה של סינגפור TSIB חקרה את התאונה. הועדה קבעה כי המטוס נקלע לחיתחות חמור שנגרם כתוצאה מ"הולכה" (Convective Induced), מעל דרום מערב מיאנמר. הערה: הולכה בהקשר הזה משמעותה זרמי אוויר חם אנכיים, המאפיינים אזורים של עננות ערמתית.

תצלומי לווין לרבות של פסגות העננים ותצלומי מכ"ם קרקעי של יאנגון הראו פרישה רחבה של עננות ערמתית מפותחת באזור בו חלף המטוס. לדברי הצוות, הם לא ראו עננות, לא בעין ולא במכ"ם.

לפני הכניסה לחיתחות לא היה שיח בין הקברניט לבין טייס המשנה באשר לאפשרות של חיתחות. אחרי האירוע הקברניט נשמע מופתע שכן לדבריו לא ראה עננים וגם לא היו החזרי מכ"ם המסמלים עננים על הצגים, למרות שה-Gain היה במצב MAX.

באשר לתצוגת תמונת המכ"ם WXR: החוקרים ציינו כי היו דיווחים על Under Painting (הצגה מינימליסטית) או אי הצגה (no painting) של עננות על צג המכ"ם, לפני טיסה זו. היו גם סימנים להצגה מינימליסטית של עננות בטיסת ההעברה של המטוס לסינגפור, אחרי התאונה.

בטיסת התאונה, אחרי המראה מלונדון, תצוגות המכ"ם על ND נראו נורמליות. לפני הכניסה לאזור החיתחות לא הוצגו עננים. רק אחרי הנמכה לגובה 31,000 רגל, החלה להופיע תצוגה של עננים על הצג. לדעת החוקרים המכ"ם הציג עננות באופן לא עקבי בטיסה זו ולא ניתן לשלול מצב בו התצוגה לא שיקפה את המציאות, הציגה תמונה טובה מהמציאות או שלא הציגה בכלל. זאת, גם בהתייחס לדיווחי פעולות אחזקה שנעשו על המכ"ם.

המכ"ם של מטוס התאונה נבדק באופן קפדני. לא נמצאה הוכחה כי המכ"ם לא הציג מז"א בטיסת התאונה אולם נצפו התנהגויות לא נורמליות של המערכת.

עקב העובדה שלא מתקבלת הודעת תקלה, במקרה של אי הצגה או הצגה לא נכונה של מז"א, יתכן שצוות האוויר לא יהיה מודע לבעיה.

בבדיקה של מערכי האחזקה למערכות המכ"ם, מצאו החוקרים כי טיפול בתקלות או באחזקה שוטפת של המערכת עוסקת בתקינותה, אבל לא בהכרח במה שהיא מציגה, משמע שאינה בודקת אם המכ"ם מציג תמונה אמינה על הצגים.

נקודה נוספת שהחוקרים "הציפו" הינה כי מה שמוצג על ה-ND אינו מוקלט במקלטי המטוס. כיום ICAO מחייב התקנה של FCMIR (Flight crew-machine interface recording) במטוסים חדשים, שקיבלו רישוי החל מינואר 2023 (תחליף לדרישה להתקנת מצלמות), מה שעלול לגשר על הפער. לטעמם של החוקרים מוטב לאמץ את התקנה למטוסים גדולים שקיבלו רישוי גם לפני מועד זה.

התאונה מדגישה את הצורך להנחות את הנוסעים לשבת כאשר חגורות המושב מהודקות, ככל הניתן, גם אם השלטים המורים על כך אינם מופעלים.

עד כאן עיקרי הדוח. בחודש מרץ 2025 אירעה תקרית חיתחות, בטיסת אל-על לארה"ב, על מטוס B788. בתקרית נפצעו שני אצד"א. חקרתי את התקרית ודוח החקירה הפנימי פורסם באל-על לפני כשנה. ראשית, שיבחתי את כל המעורבים (שליטה, צוות הטייסים, צוות הקבינה) על ההכנות שעשו, שכן אלמלא נהגו כפי שנהגו, התוצאות היו עלולות להיות חמורות בהרבה. בדוח ניתחתי את הסטטיסטיקה העולמית, המראה עלייה בפרקי הזמן של חיתחות בנתיבים, במקביל להתחממות הגלובאלית. חיתחות כאן כדי להישאר. השאלה היא איך מתמודדים אתו ומפחיתים סיכונים. אחת המגמות הינה שימוש באפליקציות חיזוי ודיווחי זמן אמת שונות (כגון Sky Path אבל לא רק) כדי לסייע בידי הצוות והחברה במידע, בפרט לגבי חיתחות באוויר צח.

המכ"ם המותקן במטוס שהיה מעורב בתאונה זו שונה מהמותקן במטוסי אל-על. על פי תכונותיו, במצב Auto הוא אמור היה להציג Convective Weather, גם כאשר זה נמוך בהרבה מגובה השיוט (בלי קשר ל-Tilt, במצב Auto אינו משפיע).

נקודה מאד חשובה שהוצפה הדוח החקירה של התאונה של סינגפור, הינה אמינות תמונת המכ"ם, על צגי המטוס. לפני מספר שנים, זמן מה אחרי שנכנסו מטוסי 737-900 לאל-על, להם מכ"ם מדגם שונה ומתקדם יותר ממה שיש במטוסי 737-800, ראיתי לפני בנתיב מטוס אל-על מדגם שונה משלי, שעוקף עננים, אותם אני לא ראיתי לא בעין ולא על ה-ND… המסקנה שלי הייתה או שהמכ"ם שלי מציג תמונה מקלה או שהמכ"ם שלהם מציג תמונה מחמירה. כדאי שאנשי צוות יכניסו למודעות שיתכן מצב בו המכ"ם יציג תמונה לא לגמרי אמינה. באזור שבו יש באופן קבוע עננים, עם פסגות גבוהות, לא סביר שהתצוגה תהיה "נקייה". פרנויה קלה עוד לא הרגה אף אחד.

מזכיר שהתאונה התרחשה בשעת צהרים, כך שעננות מפותחת הייתה צריכה להיראות בעין. מטוסים אחרים שחלפו במרחב דיווחו כי ראו עננות וחלקם אף ביצעו עקיפות. עננות ערמתית מפותחת עלולה ליצור זרמי אוויר עולים עוצמתיים, המשפיעים הרבה מעבר לגובה פסגות העננים אגב, עננות ערמתית לרוב ניתן לראות גם בלילה, שכן בתוכה יש לעיתים קרובות ברקים. פשוט צריך להסתכל.