רשות החקירה של גרמניה BFU חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה דוח סופי. על פי הנתונים המופיעים בדוח, שני הטייסים היו בני 44 לערך במועד התקרית. הקברניט היה מנוסה יחסית, עם מעל 9,000 ש"ט, מתוכם כ-1,500 על סוג המטוס. הוא הוסמך לקברניט 3 שנים לפני התקרית. לק"ר היה ניסיון מועט, פחות מ-500 שעות טיסה. הוא הוסמך על סוג המטוס כחודשיים לפני התקרית והיו לו רק 210 שעות על הדגם. מזג האוויר היה נאה, עוצמת הרוח הייתה 9 קשרים מכיוונים משתנים, בין 270 ל-350 (רכיב צולב וגב קל). הצוות ביצע גישת ILS למסלול 24.

הגישה בוצעה בהטסה אוטומטית עד גובה 1,350 רגל מעפ"ש. אישור הנחיתה התקבל כבר בגובה 3,000 רגל. לקראת 500 רגל מעפ"ש המטוס החל לחרוג מעלה מעל קו הגלישה. בגובה 200 רגל מעפ"ש החריגה גרמה להתראת GLIDESLOPE. הק"ר ביצע תיקון ולאחר שהכריז Landing הקברניט הנחה אותו להמשיך להנמיך descending Keep sinking, keep . בחציית 100 רגל הקברניט נשמע מנחה את הק"ר לתקן לציר המסלול. זמן קצר לאחר מכן הוא נשמע מנחה את הק"ר לשבור גלישה. בשלב זה הרוח חגה מרכיב אף של 9 קשרים לרכיב גב של 3 קשרים, המהירות המכשירית ירדה מ-135 קשר ל-124 קשר. שיעור ההנמכה גדל ל-800 רגל לדקה.

שבירת הגלישה החלה בגובה 20 רגל, כאשר הק"ר משך את הסטיק ל-3/5 מהלכו. במקביל נרשמה ב-DFDR פעולה דומה של הקברניט (בלי שלקח את ההטסה). זווית העלרוד הייתה 6.5 מעלות. המטוס נגע קשה ב-600 רגל לדקה, 2.26 ג'י. שתי שניות לאחר מכן נרשם שוב Dual Input. בשלב זה הוראות ההטסה מהסטיק של הקברניט נעו בין 3/5 אף מטה ל-3/5 אף מעלה. הסטיק הימני נתן פקודת הטסה 4/5 אף מעלה. נשמעה התראה קולית על כך ובנוסף התראת Pitch. בשלב זה זווית העלרוד הגיעה ל-13.5 מעלות והזנב נחבט במסלול. הקברניט לקח וביצע הליכה סביב. הניתוק מהמסלול בוצע ב-121 קשר, 12 קשר מתחת למהירות הגישה Vapp.

החוקרים סיכמו כי סיבת התקרית הייתה שיעור הנמכה גבוה יחד עם סטיות פרוצדורליות. גורמים אלה הביאו לשבירת גלישה מאוחרת, הוראות פיקוד כפולות בלי חלוקת תפקידים מוגדרת ובעיות תקשורת בין הטייסים.

עד כאן עיקרי הדוח. במסגרת הניתוח החוקרים התייחסו גם לניסיון המועט של הק"ר וההשפעה שיתכן שהייתה לכך על תפקודו, בפרט במצבים מפתיעים ומשתנים.

בחברת תעופה כמו אל-על, טייס עם ניסיון מועט שכזה, לא עובר את שער הכניסה. יחד עם זאת, בחברות תעופה רבות אחרות, גם חברות גדולות, יש טייסים עם ניסיון מועט מאד. ניסיון מועט הוא איום, גם אם הטייס מחזיק את כל הרישיונות. לפעמים מתפתחים מצבים שהם "גדולים" על הטייס. אם נתייחס לתקרית הנדונה, השתנות הרוח מרכיב אף, דרך צד לרכיב גב, משנה את המהירות המכשירית, את שיעור ההנמכה, לפעמים מצריכה שינויי עלרוד והתאמת כוח מנועים. כמוכן זה עלול לגרום לסטייה מהציר. במקרה דנן, לפחות לפי תגובות הקברניט נדרשו תיקונים במישור האנכי וגם במישור האופקי. אולי זה היה "גדול" על הק"ר ואולי גם הוראות ההטסה המילוליות הכניסו אותו ללחץ? יש מצבים בהם הקברניט צריך להיות "חם" על ההגאים ולהיות מוכן להתערב ואפילו לקחת. צוות צריך לפעול בתיאום והשליטה על המטוס צריכה להיות ברורה. אני מכיר את המצבים בהם הקברניט נותן "דוחל'ה קטן בסטיק מבלי "לקחת", אבל זה חייב להיות בקטנה ממש. אם נדרש יותר מזה, הקברניט חייב לקחת באופן ברור.

יודגש שדפיקת הזנב בתקרית הנדונה התרחשה בתהליך ההליכה סביב ולא בנגיעה הראשונה, משמע שהתערבותו החפוזה של הקברניט בשלב הזה למעשה גרמה לפגיעה. הליכה סביב מהמסלול המכונה Balked Landing יש לבצע בצורה זהירה, גם אם זה מגיע במפתיע. מתאמנים על זה בסימולטור. לפתוח מנועים. לשחרר, להאיץ ולנתק מהמסלול בכל מקרה רק מעל Vref או Vapp.