אנחנו מתייחסים להליכה סביב, כחלק מהטיסה. תמרון שכולנו צריכים לדעת לבצע "עם יד קשורה מאחורי הגב". מתברר שזה לא בדיוק המצב. אמנם הליכות סביב מסתיימות בשלום, באחוזים גבוהים מאד, אבל יש מקרים בהם הן מסתבכות ועלולות להסתיים בתאונה קטלנית. בדוח חקירה שכתבתי, לפני 10 שנים, על אירוע UPSET  שהתפתח בהליכה סביב, ציטטתי נתונים ממחקר שבוצע על ידי GO AROUND SAFETY FORUM. מנתוני המחקר (אין סיבה שיהיה שינוי מהותי) טייס Short Haul הולך סביב עד פעמיים בשנה בממוצע, כאשר טייס Long Haul הולך סביב בממוצע פעם אחת בשנתיים עד שלוש. מדובר בתמרון קריטי, המתבצע בגובה נמוך ובאנרגיה נמוכה. 

מטוס B738, של חברת התעופה האלג'ירית, ביצע גישה לפאריז Orly. המטוס היה בפיינל קצר, עם אישור לנחות, על מסלול 25. כ-100 רגל לפני המינימה, הק"ר (PF) ניתק טייס אוטומטי ומצערות. כאשר המטוס חצה את המינימה, הפקח שלח אותם סביב, כי מערכת התרעה זיהתה רכב בסביבת המסלול. הצוות לא הבין מדוע (מה זה חשוב?).

הק"ר לחץ TOGA, בגובה 117 רגל אלקטרוני. המטוס המשיך להנמיך עד 73 רגל. המנועים נפתחו ידנית ל-90% בערך. כתוצאה מפתיחת המנועים והרמת האף, זווית העלרוד הגיעה ל-18 מעלות, כמה מעלות מעל הוראת ה-FD. נוצר שיעור טיפוס של 4,000 רגל לדקה. המדפים קופלו ל-15 והגלגלים קופלו, בהתאם לנוהל. המצערת האוטומטית חוברה. בגובה 700 רגל (410 רגל מעפ"ש), נוהל ההליכה סביב למסלול זה מנחה לפנות שמאלה. הפניה בוצעה באיחור. בשלב זה המטוס גם היה מימין לציר המסלול. ההטיה הגיעה ל-38 מעלות והתקבלה התרעת BANK ANGLE. הגובה הראשוני להליכה סביב היה 2,000 רגל והמטוס חרג ממנו. הצוות תיקן והנמיך, תוך סגירת מנועים אוטומטית. הפקח, שראה שהם חורגים מהנוהל, נתן להם אישור לטפס לגובה 3,000 רגל והם כיילו את הגובה ב-MCP, אבל נכנסו למלכודת ה-ALT ACQ ועברו ל-VERTICAL SPEED. באותו זמן המטוס היה בהנמכה, לכן הם המשיכו בהנמכהב-1,100 רגל לדקה, למרות שרצו לטפס. המנועים נסגרו ל-45% והצוות המשיך להנמיך עד 1,260 רגל מעפ"ש, שאז התקבלה התרעת DON’T SINK ואחריה PULL UP. הצוות בחר מוד טיפוס אחר, מה שהעביר את המצערת האוטומטית ל-MCP SPD כאשר המהירות הייתה 175 קשר. הפקח התריע בפניהם כי הם מנמיכים, אבל עד שהתעשתו, הגיעו ל-1,000 רגל מעפ"ש. בשלב זה הם התיישרו והאיצו, כאשר שם הם קיפלו מדפים. הם ניתקו מצערות ופתחו מנועים לאזור 70% והרימו אף ל-11 מעלות. בשלב זה נשמע סטיק שייקר קצר. ה-FD עדיין פקד על הנמכה, בשיעור ההנמכה הקודם. הם המשיכו להאיץ, בישרה ואופקית. לשנייה נרשמה הורדת מדפים ל-1 וקיפולם בחזרה. המהירות עלתה עד 292 קשר, כולל מעבר מגבלת מדפים. בשלב האחרון הם חיבור מצערות והחלו לטפס, בשיעור 4,000 רגל לדקה, עד גובה 3,000, שם חיברו טייס אוטומטי. 

התקרית נחקרה על ידי הרשות הצרפתית BEA, עם שיתוף פעולה מאד חלקי של האלג'ירים. המסקנות של החוקרים היו כי שרשרת האירועים החלה בשליחה סביב בגובה נמוך, כאשר הצוות לא הביא למה (זה באמת משנה?). כמוכן, העובדה שנוהל ההליכה סביב כולל פניה מוקדמת ועצירה בגובה יחסית נמוך, מה שמגדיל מאד את עומס העבודה. כל זאת, כאשר המטוס היה במשקל נמוך.

כמה הערות. כותרת המייל, של Skybrary (כאשר שלחו את המאמר) ציינה את החשיבות של אימונים בהליכה סביב בגובה נמוך. כפי שיאמרו לנו אנשי אגף הכשרה ואימון, אי אפשר להתאמן בכל תרחיש, כי המשאבים והזמן מוגבלים. דווקא בתרחיש של Rejected Landing מתאמנים לעיתים קרובות. למה? הרי זה לא קורה כל כך הרבה. מאותה סיבה שבגינה מתאמנים על הפסקת המראה במהירות גבוהה וכשל מנוע ב-V1. לא כי אלו אירועים שמתרחשים הרבה אלא כי מרווחי הטעות והבטיחות שם הכי קטנים. 

צוות צריך להיות מוכן להליכה סביב תמיד. למעט מקרים מסוימים, הליכות סביב יכולות להגיע בהפתעה ומסיבות שלא תמיד ברורות לנו, אבל ממש לא משנות. צוות תמיד צריך לתדרך את נוהל הליכה סביב ואם הוא ייחודי (התיישרות בגובה נמוך, פניה מוקדמת וכיוצא באלה) לעשות תדריך ספציפי לגבי אופן הביצוע. תיאום ציפיות בצוות. זהו Threat. אם התיישרות בגובה נמוך דורשת תכנון, מה נאמר לגבי הליכה סביב הדורשת הנמכה אל הגובה? גישה שבתחילתה הליכה סביב דורשת הנמכה, אחר כך התיישרות, אחר כך טיפוס? אין תחליף לתדריך והכנה מראש. 

במטוסי 737 המדיניות הינה לנתק טייס אוטומטי ומצערת. למעשה, משתמשים במצערת אוטומטית ללא טייס אוטומטי, רק בהמראה ובטיפוס הראשוני (כי שם הכוח קבוע יחסית). הליכה סביב ידנית, מתבצעת ללא טייס אוטומטי וללא מצערות אוטומטיות. מתי מחברים את המצערות? הצוות הזה חיבר מוקדם וזה רק סיבך אותו. תמרון הליכה סביב לא מציין מתי לחבר. לגבי הליכה סביב ידנית כתוב: • engage autopilot as needed. עם החזרה לטיסה אוטומטית, על הצוות לבחור מודים, יחבר ובסוף מצערות אוטומטיות, שיפעלו על פי מוד הטיסה הרצוי. אחרת, יהיו להן חיים משלהן והן עלולות לסגור מנועים כשהצוות רוצה משהו אחר, כל זאת במצב של עומס עבודה גבוה והטסה ידנית.