כאשר הצוות זיהה שהם לא כיילו את גובה השדה כנדרש, והעריכו שהם כ-5 דקות לנחיתה. הקברניט כייל את הגובה, אולם העריך שהקבינה לא תתאים את עצמה בקצב הרצוי ולא תגיע לגובה 0 בזמן. הם חשבו על פתרון יצירתי. הייתה להם אפשרות לעצור הנמכה, להאריך מעט את זמן הטיסה ולתת לקבינה לרדת מעצמה, אולם הם היו קצת בלחץ זמן, להספיק לטיסתם הבאה. הקברניט החליט להעביר את המערכת למצב MAN ולהוריד את גובה הקבינה בקצב מהיר יותר, באופן ידני. לשם כך הפעיל את המפסק למצב DN. 

בגישה הצוות בדק את מצב הקבינה וראה שזו כבר בגובה 0. הצוות העביר את מפסק השליטה למצב MID. הצוות זיהה כי הפרש הלחצים היה עדיין גבוה והגיע עד ל-4 PSI, כאשר ההוראה היא לנחות עם קבינה לא מדוחסת או הפרש לחצים מרבי של 0.13 PSI. 

מכיוון שהפרש הלחצים היה גבוה מהמותר, הצוות הנאמן החליט ללכת סביב. כתוצאה מפתיחת המנועים להליכה סביב, עם מפסק במצב MID, הלחץ בקבינה גבר, נוסעים ואנשי צוות החלו לסבול מכאבי אוזניים. הצוות דיווח למגדל על בעיה טכנית, בגינה הלכו סביב. לאחר מכן, כדי לשחרר את הלחץ המוגבר בקבינה, ביצעו צ'קליסט שיש ב-QRH של המטוס, המיועד לתופעה שכזו. במקביל, נוסעים סבלו מכאבי אוזניים ודימום מהאף ומהאוזניים. המטוס נחת אחרי מספר דקות. כמה נוסעים נלקחו לטיפול רפואי, הפציעות של 4 מהם נחשבו חמורות ועוד 17 קלות. 

רשות החקירה של פפואה ניו גיני חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה את הדוח הסופי שלה. להלן המסקנות, בתרגום חופשי. הן לא שלי, הן שלהם, אני לא אחראי. הסיבות המשוערות לתקרית: 

• גורמים ארגוניים ושינויי איוש ברגע האחרון, גרמו לצוות לעומס משימתי ומתח, שמנע מהם ליצור מודעות מצבית מספקת, עבודת צוות נאותה וקבלת החלטות, ביום התקרית. הדבר גרם לכך שהצוות לא שם לב שהוא לא שינה את גובה שדה הנחיתה מהיעד לשדה המשנה.
• תנאים סביבתיים ומבצעיים השפיעו על הדרך שבה הצוות תפקד ביעד ובשדה המשנה.
• הצוות לא השלים את הצעד האחרון ב-NNC של תפעול ידני של מערכת הדיחוס, שבמסגרתו היה צריך לשים את המפסק במצב UP לפני נחיתה, כדי לשחרר את הדיחוס ולמנוע המשך בנייתו. עקב זאת, הלחץ בקבינה התגבר בפיינל, מה שאילץ את הצוות ללכת סביב. כמה נוסעים ואנשי צוות סבלו פציעות כתוצאה מהפרש הלחצים שנבנה. אז הצוות ביצע את הבד"ח של שחרור הפרש לחצים גבוה. 

כמה הערות. כל הסיבות המשוערות, שציינו החוקרים, יכולות, במקרה הטוב, לשמש "גורמים תורמים", גם הם משניים, בוודאי לא סיבה. הסיבה לתקרית הייתה שהצוות לא כייל את גובה שדה המשנה (שהיה גם שדה המוצא), למרות שהיה לו די זמן לכך, שהרי הם טיפסו, בדרכם חזרה, לגובה 31,000 רגל ושייטו שם כחצי שעה. נקודה. הצוות פשוט לא עשה מה שהיה צריך ב-Diversion. כל שאר הפעולות שעשו, כאשר גילו זאת, היו "המצאה". שימוש במצב MAN הוא לא משהו טריוויאלי ומוגדר להשתמש בו רק במצבים בהם מצב AUTO כשל. הצוות ניסה להתחכם ורק הסתבך. מדובר במקצוענות ברמה נמוכה, עבודת צוות לקויה וקבלת החלטות בשליפה וללא מחשבה. האם הצוות היה בלחץ זמן? יתכן, אבל הם כבר לא היו בשלב השיגור הלחוץ, כבר היו עמוק בתוך הטיסה וגם אחרי ריתוק. בכל מקרה, הניסיון לחסוך זמן רק סיבך אותם ובדיעבד רק האריך את הטיסה. לא מתקנים טעות אחת בטעות חמורה יותר. 

יצא לי לחקור מספר תקריות שבהן היו סטיות לשדות משנה. המלצתי לבחון כתיבת בד"ח Diversion. כאשר אנחנו טסים ליעד, אנחנו מתכוננים אליו מראש, עושים את כל ההכנות לנחיתה ותדריך, לפני תחילת ההנמכה. כאשר סוטים לשדה משנה, לעיתים אנחנו קודם כל פונים לשדה ורק אחר כך מתחילים להתארגן אליו. זה עלול להתרחש גם במצב Incapacitation, שאז, בנוסף לכל, טייס בודד צריך לבצע את כל הפעולות, גם תחת לחץ מנטלי. במצב כזה הסיכוי לשכוח פעולה קריטית גבוה בהרבה מאשר בהצטרפות רגילה. בד"ח שינוי מסלול, יכול לענות על הצורך, אבל באופן חלקי, כי במטוסי 737, זה לא מה שיזכיר לצוות לשנות את גובה שדה היעד החדש. כרגע עדיין אין צ'קליסט כזה, אבל כל צוות שסוטה לשדה משנה, צריך להריץ לעצמו את הפעולות, של החלפת יעד. יש זמן.