אחת המיומנויות שעליהן אנחנו מתאמנים הינה Application of Knowledge. במסגרתה נכלל כל מה שקשור לנהלי תפעול סטנדרטיים, SOP. בסימולטור אנו מדגישים בפני המתאמנים כי יש חשיבות גבוהה לבצע את הדברים על פי הסדר (Sequence) המוכתב שלהם, בזמן הנכון, כי כל יציאה מהסדר הזה משמעותה יכולה להיות שכחה של פעולות חשובות. על כך סיפור התקרית הבאה.

מטוס מדגם E190, של חברת Alliance האוסטרלית, המריא משדה התעופה Cairns שבאוסטרליה. ההמראה התבצעה על מסלול 15. מול סוף המסלול יש הר, מה שמחייב פניה שמאלה מוקדמת לכיוון 030, בחציית סוף המסלול (DER) או גובה 400 רגל מעל פני הקרקע. הקצין הראשון שימש PF. שני אנשי הצוות היו מנוסים. בהכנה לטיסה הקברניט הזכיר לק"ר כי יש חשיבות להגיע לשיעור טיפוס טוב אחרי הניתוק, כדי לאפשר פניה מוקדמת. הק"ר ביצע רוטציה כרגיל ואחרי הניתוק מהמסלול, קצב עליית זווית העלרוד מעט נעצר באזור 10 מעלות מעל האופק. הקברניט הפטיר Pitch Rate. הק"ר תיקן והמטוס המשיך לטפס. בהמשך, הוא פנה שמאלה, אבל הפניה השתבשה מעט עקב ערבוב בין מוד HDG ומוד LNAV ולוגיקת מערכת הניווט. כמוכן התקבלו שתי התראות EICAS הנוגעות לתקלת מד גובה אלקטרוני. הצוות תיקן לנתיב, המשיך ב- SID והמשיך לטפס ולהאיץ. במהלך הטיפוס, הקברניט שם לב שהקוקפיט קצת רועש מדי ואז הבחין בכך שכני הנסע לא קופלו. מבלי לומר דבר לק"ר, הוא שלח יד וקיפל אותם, אלא שהקיפול נעשה מעל מגבלת המהירות. לאחר מכן הטיסה המשיכה ליעד, שם נחתה בשלום. המטוס נבדק ולא נגרם נזק לכני הנסע.

רשות החקירה של אוסטרליה חקרה את התקרית ופרסמה דוח סופי (ראו בקישור). להלן הגורמים התורמים לתקרית, על פי דוח החקירה:

• לאחר הניתוק מהמסלול הטייס המנטר (PM) הכריז Pitch Rate, בזמן שבדרך כלל צריך להכריז Positive Rate. משם הצוות התרכז בתיקון נתיב הטיסה והטייס המטיס (PF) לא ביקש להרים גלגלים.
• כאשר המטוס הופנה שמאלה (על פי SID) הופיעו קריאות על תקלות RA ומערכת ההטסה הפתיעה את הצוות בתיקון ימינה (לכיוון ההר). הסחות דעת אלה הגבירו את עומס העבודה של הצוות ועיכבו את זיהוי העובדה שכני הנסע לא קופלו.
• לאחר שזיהה כי כני הנסע מטה, הקברניט קיפל אותם באופן "רפלקסיבי" במהירות שמעל מגבלת הקיפול.

עד כאן עיקרי הדוח. הוא ממש לא ארוך וכדאי לעיין בו. כמה תוספות שלי. כפי שפתחתי, לצוות טיסה יש SOP שקובע מה צריך לעשות ומתי. כמוכן, לאנשי צוות רבים יש "צימודים" שמסייעים להם לזכור לעשות פעולות שונות (לדוגמה עם הורדת גלגלים לצלצל פעמיים עם השלטים המורים על הידוק חגורות ולהפעיל את אורות הנחיתה). בנוסף, יש קריאות סטנדרטיות (Standard Callouts). חריגה מסדר הדברים המוכתב ב – SOP או הכנסה של קריאה לא סטנדרטית במקום שבו אמורה להופיע קריאה סטנדרטית, עלולים לגרום לצוות לשכוח לבצע פעולות. לאחרונה הוכנסה קריאת Thrust Set בהליכה סביב. זו קריאה חשובה מאד והיא נולדה, כרגיל, כלקח מתאונות בהן צוות הלך סביב אבל לא פתח מנועים בכלל או לא לכוח הדרוש. אלא מה, הקריאה הזו מגיעה בדרך כלל במקביל לאותה קריאת Positive Rate ומי שלא שם לב, יכול שלא להכריז אותה ולשכוח להרים גלגלים. ראיתי את זה בסימולטור יותר מפעם אחת. לפיכך, צוות צריך לתת דגש מיוחד על ביצוע הפעולות והקריאות הסטנדרטיות בזמן שלהן ולהימנע מהסחות דעת.

כולנו בני אדם (רובנו לפחות) ויש לנו רפלקסים. לפעמים הם מועילים ומגנים עלינו ולפעמים עלולים להזיק. אם טעינו ולא ביצענו פעולה, או שביצענו פעולה לא נכונה חשוב מאד להרגיע, לשבת על הידיים. להכריז בתא מה קרה ולתקן בצורה מתואמת וזהירה. לא לתקן טעות אחת באחרת.