מטוס מדגם Boeing 737-8 MAX, של חברת Ryanair נחת על מסלול 28 בברגמו. המטוס נחת לא מערכת Anti-Skid. במהלך ריצת הנחיתה התפוצצו כל ארבעת הצמיגים, הג'נטים נשחקו בחלקם והמטוס נתקע על המסלול, אחרי שחרש בו תלמים. למטוס נגרמו נזקים, לא רק בכני הנסע, גם למשטחי ההיגוי וגוף המטוס. המסלול ניזוק ונדרשו תיקוני אספלט.

הרשות האיטלקית פתחה בחקירה של התקרית ופרסמה לאחרונה דוח סופי, להלן עיקריו.

המטוס שוגר עם מערכת Anti-Skid מושבתת. אנשי הצוות היו מנוסים, הקברניט (בוחן קו) צבר מעל 10,000 ש"ט בעיקר על דגמי 737. הק"ר צבר מעל 3,000 ש"ט. למטוס היו תקלות Anti-Skid ביומיים בלפני התקרית, כאשר בפעם הראשונה המטוס נבדק ושוחרר. בקטע הטיסה הבא המטוס חזר לעמדה, התקלה אומתה ושני הערוצים של המערכת הושבתו (למרות שבפועל רק ערוץ אחד היה תקול). מאז המטוס טס מספר קטעי טיסה עם המערכת מושבתת עד טיסת התקרית. לא אלאה אתכם עוד, יש בדוח הסברים מקיפים ומעניינים על מערכת הבלמים, ניתן לעיין בקישור.

בדוח מצוטט סעיף ה-MEL (מספרו שונה מאשר אצלנו בצי 737). בנושא ביצוע הנחיתה נרשמה רק הוראת מבצעים (O) Operations אחת והיא לא לדרוך Autobrakes (לשים אותם ב-OFF). אצלנו רשומות הוראות נוספות, דומות למה שכתוב ב-NNC:

8. Landing Procedure Review.

A. Use minimum braking consistent with runway length and conditions to reduce the possibility of a tire blowout.

B. Do NOT apply the brakes until the nose wheel is on the ground and the speedbrakes have been manually deployed.

C. Brake initially using light steady pedal pressure. Increase pressure

בדוח נרשם כי הצוות תדרך את הנחיתה ואת סדר הפעולות הנדרשות כדי למנוע נעילת בלמים, גם מה-MEL וגם בהתייחסות למה שכתוב ב-NNC לאותה תקלה. הקברניט ביצע את הנחיתה ודיווח שהיה לו קושי להרים רברסרים (אותה יד שמרימה מעצורי אוויר). התוצאה הייתה פיצוץ הצמיגים.

החוקרים מנו את הסיבות המשוערות לתקרית החמורה:

התקרית החמורה נגרמה כתוצאה מנעילה של הגלגלים הראשיים (למעשה הבלמים) כתוצאה מפעולה לא מכוונת שלא על פי הסדר במהלך הנחיתה ללא מערכת Anti-Skid. היציאה הידנית המאוחרת של מעצורי האוויר נגרמה מאינדיקציה מאוחרת של WOW (משקל על הגלגלים, אינדיקציה למצב קרקע), מה שהשפיע גם על עיכוב הוצאת הרברסרים. בפועל הפעלת הבלמים קדמה ל-WOW מה שהביא לנעילת הבלמים והנזק למטוס ולמסלול.

הגורמים התורמים:

קיומן של תגובות אוטומטיות בזיכרון הפרוצדורלי (אנחנו קוראים לזה "זיכרון שריר"), כתוצאה מביצוע הרבה נחיתות רגילות, עם מערכת AS שמישה.

היעדר אימוני סימולטור לנחיתות בלי AS.

השבתת שני ערוצי AS למרות שרק אחד מהם היה תקול.

אי התאמה בין הוראות הספרות הטכנית AMM ו-MEL באשר לצורך להשבית ערוצים שמישים.

היעדר הסברים נהירים דיים לגבי סדר הפעולות לביצוע בנחיתה ללא AS.

הבדל בלוגיקה של יציאת רברסרים בין דגמי המטוסים, יתכן ותרמה לכך שהמטיס התעכב בהוצאתם ולאחר מכן בהוצאות מעצורי האוויר.

עד כאן עיקרי הדברים. כידוע, כאשר יוצאים MEL ההוראות המחייבות לתפעול הן אלה הכתובות בסעיף (אגב, החלק התחתון של הדף DDG הוא הנחיות של המפעיל). עם זאת, לא מזיק לראות מה כתוב לגבי אותה תקלה ב-NNC. לדוגמה, במקרה דנן, ב-MEL היה כתוב רק לא לדרוך את הבלמים האוטומטיים, אבל ב-NNC כתוב גם לא לדרוך מעצורי אויר ולא לגעת בבלמים עד שגלגל האף על המסלול ומעצורי האוויר הוצאו ידנית. כמוכן, לעיתים כאשר מתרחשת תקלה באוויר, ניתן להשתמש גם במידע הכתוב ב-MEL, למרות שבאוויר הוא אינו מחייב.

בתקלה זו יש להוציא מעצורי אוויר ידנית וכמובן רברסרים תמיד מופעלים ידנית. מה קודם? לא כתוב בשום מקום. במקרה דנן הקברניט, עקב ההרגל (ברגיל מעצורי האוויר יוצאים אוטומטית) ניסה להרים רברסרים קודם. אני כמובן לא במעמד של מתן הנחיות פעולה, אבל ההיגיון אומר להוציא את מעצורי האוויר קודם, כי משמעותם לגבי ביצועי הנחיתה קריטית. גם הקריאות בריצת הנחיתה הן בסדר הזה: Speedbrakes UP, אחר כך Reversers NORMAL.

הצורך לבצע פעולות שונות מההרגלים, בהתאם לדרישות של MEL או NNC, הוא איום (Threat) שיש להגדירו ובעיקר להגדיר אמצעי איפחות (Mitigation). דוגמאות לא חסר. החוקרים התייחסו לכך כאשר כתבו שלכולנו יש זיכרון טבוע בנו של פעולות שאנחנו עושים כמעט מדי יום, במשך שנים. לדוגמה, יש סעיף MEL שעל פיו צריך להשאיר את ידית הגלגלים מטה למשך זמן מסוים אחרי המראה. איך נמנעים מהפעולה האוטומטית של קיפול הגלגלים אחרי הכרזת Positive Rate? אם יש הנחיות מיוחדות על פעולות בנחיתה או בהמראה, חשוב להזכיר אותן באופן ברור במהלך הגישה או לפני המראה, לא מספיק לדבר עליהן בתדריך המתבצע לעיתים מעל חצי שעה קודם. כמובן לנטר את הביצוע בזמן אמת.

החוקרים מצביעים על נקודה מעניינת והיא כי בספרות לא תמיד יש הנחיות מלאות מה ואיך לעשות בכל מצב. לפעמים הצוות צריך להשתמש בניסיון ובידע שלו וגם אז הוא עלול להיות מופתע וההפתעה כמובן תופיע בקטעים הקריטיים של הטיסה.