מטוס מדגם B738, של חברת TUI, היה בהכנות ליציאה לטיסה משדה התעופה East Midlands באנגליה. המדרגות הניידות החלו להתפנות והדיילת הראשית, אשר החלה בפעולת סגירת הדלת, מעדה בפער שבין סיפון המדרגות ופתח המטוס אל הרחבה. כתוצאה מהנפילה הדיילת נחבלה ונפצעה קשה.

AAIB של בריטניה חקרו את התאונה ופרסמו לאחרונה דוח סופי. מסקנת החקירה היא כי הסיבה המשוערת לתאונה, במסגרתה הדיילת הבכירה נפלה מסיפון המדרגות נבעה מהזזת המדרגות לפני שדלת המטוס נסגרה.

הזזת המדרגות נעשתה בדרך שלא התאימה לנהלים הכתובים ובלי אמצעי בטיחות מספקים כדי למנוע את תזוזת המדרגות כאשר אנשים עומדים עליהן או שדלת המטוס פתוחה. התברר כי החריגה הפרוצדורלית ("הפרה שגרתית") הזו יושמה על ידי עובדי חברת השינוע במספר שדות בבריטניה במשך שנים.

נוכחות המשגר בתחתית המדרגות, שהזיז את המייצבים, גרם לתזוזת המדרגות בלי לוודא שהדלת סגורה או שגרם המדרגות וסיפונו נקי מאנשים. אחד הגורמים שתרמו לכך היה הימצאות מספר משגרים ברחבה, מבלי שהיה ברור מי המשגר האחראי. נוהל הזזת המדרגות קבע שיש לוודא שאין איש עליהן לפני הזזת המייצבים, אבל הנוהל לא קבע איך לבצעו ומי אחראי לביצועו.

עד כאן ממצאי החקירה. מזכיר שלפני כשנה קרתה תאונה דומה בה משגר (אצלנו זה מכונה קצין מבצעים או רמפיסט) נפל מגרם המדרגות כאשר הוא עמד מול הדלת והמדרגות החלו לנוע לאחור. לפני מספר שנים נפלה דיילת מדלת אחורית במטוס אל-על. מאז נקבעו באל-על כללים מחמירים בהרבה מאשר בחברות אחרות, באשר לתפעול דלתות, ביניהם שאין לפתוח דלת מטוס כאשר אין גרם מדרגות או שרוול מוצמדים. במידה ונדרש לעשות כן בכל זאת, יש להצטייד ברתמה, למניעת נפילה. זה מקשה על העבודה, אבל מציל חיים.

אחריות. במשך שנים עסקו בחברת אל-על בנושא ניהול רחבת המטוס ומי האחראי על הבטיחות בה. רק לאחרונה העניין הוסדר. כאשר אין אחראי מוגדר, דברים עלולים לגלוש בין האצבעות.

נרמול של חריגה מנהלים. לפעמים נעשים קיצורי דרך ועבודה שלא בדיוק על פי הנהלים. לעתים קרובות הקיצורים האלה "מצליחים", חוסכים זמן ומאמץ, אבל לפעמים יש להם מחיר. יש לי הרבה דוגמאות, אתן רק אחת. לפני כ-12 שנה יצא מטוס B744 של אל-על לטיסת מטען מליאז' לניו יורק. כאשר המטוס הגיע ליעד, התברר שמשטח המטען הקדמי שלא היה מעוגן כראוי בעזרת הנועלים גלש קדימה לתוך החרטום. בלימה קצת יותר משמעותית הייתה עלולה לגרום לנזק גדול. חקירת התקרית העלתה כי חברת השינוע, עשתה "קיצור תהליכים". נוהל העמסת המטוס דרש שאדם אחד יהיה אחראי על ההעמסה לפי התוכנית והרמת הנועלים ואחריו מפקח יוודא שהמטען מועמס והנועלים מורמים כנדרש ויחתום על הטופס. באותו היום עשה את הפעולה אדם אחד. מן הסתם הוא לא נעל ולא בדק לאחר מכן. מונה צוות בדיקה לתפעול טיסות מטען מתל אביב לליאז' וחזרה, בראשותי. אחד הממצאים החריגים התגלה דווקא בתל אביב. באותה תקופה, על פי הנהלים המטוס היה אמור להיות מועמס על פי התוכנית ורק לאחר מכן היה אמור להיות מונפק טופס משקל ואיזון. התברר כי טופס משקל ואיזון הוכן ונחתם בטרם הועמס משטח אחד על המטוס… מה שנקרא "חתימה Blind" על עבודה שלא בוצעה. מכיוון שהיו נסיבות שהובילו את העובדים הנאמנים (באמת) להגיע לחריגה הזו, נמצאו פתרונות שיאפשרו להם לעבוד בצורה בטוחה ועל פי נהלים מעודכנים.

ערנות עובדים. אם יש נוהל בטיחותי שלא מבוצע באופן קבוע, כדאי להתריע על כך, בעזרת מערכות הדיווח, או בכל אמצעי אחר. יש אפשרות שהעובדים לא בסדר, אבל יש גם אפשרות שהנוהל לא בסדר ואולי יש מקום לעדכן אותו ולהתאימו למציאות.