מטוס מדגם ERJ-195, של חברת Azul, היה בגישה למסלול 20L בשדה התעופה Santos Dumont ליד ריו דה ג'ניירו. הייתה שעת ערב, מזג האוויר היה נוח, עם מעט עננות וראות טובה. המטוס נחת בטעות על מסלול 20R המקביל, הקצר והצר יותר. הצוות לא הבחין בטעות עד לשלב הפינוי וכך גם הפקחים במגדל. רשות החקירה של ברזיל CENIPE פתחה בחקירה ופרסמה לאחרונה את הדוח הסופי, בינתיים בפורטוגזית בלבד.

במהלך החקירה התברר כי תאורת המסלול 20L כובתה, כנראה בטעות, למשך כ-7 דקות. במהלך דקות אלה המריא מטוס של חברת LATAM על המסלול החשוך. מטוס אחר שהיה בגישה הלך סביב.

כך נראה השדה:

מסלול 20R הוא יותר צר ויותר קצר במעט ממסלול 20L. המרחק בין המסלולים מזערי ממש, פחות מ-80 מטר. דוח החקירה עוסק בעיקר בתפקוד השדה והמגדל, בנסיבות בהן כבו אורות המסלול ובהן הפקחים כלל לא הבחינו בכך שהמטוס מתכוונן למסלול הלא נכון. הדוח כלל לא עוסק בצוות הטיסה, אפילו לא מציין איזו גישה בוצעה.

מכיוון שרוב קוראי הידיעון הם טייסים, כדאי שאנחנו נחשוב איך אנחנו יכולים להימנע מליפול בפח כזה. עובדה היא שמטוס אחד כן הלך סביב, בדוח לא מצוין מה הייתה הסיבה, אבל תאורות המסלול הופעלו מיד לאחר מכן, כך שיתכן מאד שהיעדר תאורה הביא לכך. אין לזה פתרון בית ספר, פרט לערנות ולהיות מעט פרנואיד. לכל צוות המתפעל מטוס בשדה תעופה צריכה להיות תמונה מנטלית מה הוא אמור לראות. אם יש שני מסלולים מקבילים שאמורים להיות מוארים, אז הם צריכים להיראות. אם רואים רק אחד, משהו לא כשורה וזה שווה לפחות שאילתה לפקח.

תקרית זו רק במזל נגמרה בלא תאונה. רק במקרה ההבדל באורך בין המסלולים הוא כ-100 מטר בלבד ורוחב המסלול מספק. זה לא יהיה בהכרח תמיד כך. לפני כשנה נחת בלילה מטוס מטען מדגם B752 בארה"ב על המסלול הלא נכון (שם המרחק בין המסלולים היה גדול מאד), כאשר אורך המסלול עליו נחתו היה כ-6,000 רגל, מול 10,000 רגל של המסלול המתוכנן. למרבה המזל המטוס היה קל מאד ועצר על המטרים האחרונים.