בשני אירועים נפרדים, בחודש ספטמבר 2023, המריאו מטוסים רחבי גוף, בשדה התעופה של מלבורן, חרגו מאורך המסלול הזמין להמראה, והשתמשו בחלק מהמסלול שהיה סגור לעבודות.

במקרה אחד אירע ב-7.9.2023 ובו מטוס מדגם A333, של חברת התעופה המלזית ביצע רוטציה אחרי הנקודה בה המסלול נסגר זמנית לעבודות.

המקרה השני אירע ב-18.9.2023 כאשר מטוס מדגם B789, של חברת Bamboo, גם כן ביצע רוטציה על הקטע הסגור זמנית של המסלול.

בשני המקרים לא נגרמו נזקים למטוסים ואלה המשיכו ליעדם, אולם הזרמים מהמנועים ומתנועת המטוס השפיעו על עובדים וציודם, באזור העבודות וסיכנו את חייהם.

רשות החקירה של אוסטרליה ATSB חקרה את האירועים ופרסמה דוח אחד על שניהם. המסקנות קובעות כי בשני המקרים צוותי המטוסים לא היו מודעים לתפעול על מסלול מקוצר ולכן ביצעו חישובי המראה, עם הפחתת כוח שלקחו בחשבון את אורך המסלול המלא. שני הצוותים לא ביצעו מעבר מפורט ויעיל על ה-NOTAM ולא היו מודעים להשפעה התפעולית. אחד הצוותים נקלע לאיחור בזמנים ולא ביצע מעבר מסודר על ה-NOTAM אחרי שהגיע למטוס.

כאשר האזינו ל-ATIS, שני הצוותים התמקדו בפרטים הרגילים, מזג האוויר והמסלול בשימוש והתעלמו מהמידע באשר לתפעול על מסלול מקוצר.

הצוות של חברת Bamboo, אישר למגדל קבלת ATIS חדש, לפי האות שלו, מבלי ששאב את המידע שהיה בו, שכן העריך כי השינוי בנתונים היה זניח (הם לא היו מודעים לכך שהמידע על קיצור המסלול נכלל ב-ATIS).

נקודה בטיחותית שעליה הצביעו החוקרים הינה כי עצם האישור של צוות על שמיעת/קריאת ATIS, אינה מהווה אישור כי הצוות קיבל (שלא לדבר על "הפנים") את כל המידע הכלול בו. אין כרגע נוהל בינלאומי שבעזרתו פקח יכול לוודא שהמידע החשוב אכן נקלט.

יש עוד מסקנות וגורמים תורמים, אסתפק במה שנכתב עד כה, מציע לעיין בקישור. לפני מספר שנים כינה אחד מחברי מועצת המנהלים של NTSB את ה-NOTAM- A pile of garbage. בלשונו הציורית הוא ניסה לתאר את העובדה שצוות מקבל לפני טיסה ערימה של מידע, שלעיתים קרובות קצת קשה לדוג ממנו מה באמת חשוב ומה מוץ. בשנים האחרונות נעשתה עבודה על צמצום ומיון החומר, בכדי להבהירו. נכון להיום המצב לא הרבה יותר טוב ובמובנים מסוימים גם פחות טוב, כי בתוך החומר שולב גם דיווח מצב מסלולים. בהצלחה.

כאנשי צוות עלינו האחריות לדעת כל דבר שיש לו השלכה תפעולית. עד כאן בעניין NOTAM.

סגירות שונות אמורות להיות מצוינות ב-ATIS. באחריותנו לשאוב את המידע ולהתחשב בו. לכן, כאשר בבקשת מרשה או בתשובה לשאלת פקח או בקר אנחנו עונים עם האות של ה-ATIS, זה מבחינתו אישור שקיבלנו והפנמנו את המידע הכלול בו, לרבות מידע תפעולי.