על התקרית הזו כתבתי כבר בידיעון קודם, בחודש יולי 2023, אבל מצאתי לנכון לשוב אליה, שכן הדוח הסופי של החקירה התפרסם לאחרונה. לפני ארבע שנים סקרתי, עבור אגף בטיחות ואיכות עבודה, את ממצאי כל דוחות החקירה, של תקריות שהתרחשו באל-על, במשך 4 השנים הקודמות (69 בסך הכול). העבודה סיווגה את גורמי האנוש על פי מה שכתבו המתחקרים וניתחה אותם. מצאתי כי 55% מהתקריות אירעו כתוצאה ממעשה או מחדל של אנשי הצוות. בכ-48% מתוך האירועים שהחלו מגורם חיצוני, מעשי הצוות והתנהלותו, החמירו את המצב. 77% מהתקריות שנחקרו החלו או הוחמרו, כתוצאה מהתנהלות הצוות. מבהיר-מדובר רק על אירועים שדווחו ונחקרו. רובן של הטיסות מבוצעות כהלכה, אין לדעת כמה אירועים פוטנציאליים נבלמים על ידי הצוותים.

התקרית הבאה אירעה במטוס מדגם B738, של חברת Spicejet ההודית. בתחילת הנמכה ליעד, אירעה תקלה טכנית במערכת הדיחוס והופיעה הודעת AUTO FAIL. הצוות, שכלל קברניט בן 33 וקצינה ראשונה בת 26, החל לטפל בתקלה. הקצינה הראשונה פתחה את ה-NNC והחלה להקריא. העברת בוחר המערכת למצב ALTN לא עזרה. הקבינה המשיכה לטפס. הקצינה הראשונה העבירה את הבוחר למצב MAN והחלה, תוך כדי ההקראה, לסגור את ה-Outflow Valve. הקברניט, הורה לה דווקא לפתוח אותו, לכאורה כדי לנסות להתאים את גובה הקבינה לטבלה שיש בתחתית הפאנל… כתוצאה מהפתיחה, הקבינה ברחה והתקבלה התראת גובה קבינה. הקצינה הראשונה חבשה מסיכה, אולם הקברניט התמהמה. הוא החל בביצוע הנמכת חירום, בטרם ביצעו את הבד"ח של גובה קבינה. התברר כי הקברניט סבל לזמן קצר מהיפוקסיה, שהשפיעה על תפקודו. עוד במהלך ההנמכה, הוא זימן את המש"ב לקוקפיט, כאשר זה נאלץ לנוע בקבינה ללא מסיכה. למרבה המזל האירוע הסתיים ללא נפגעים. בפרק הטכני בדוח מצוינים רשימה של 9 תנאים להופעת נורית AUTO FAIL. לא רק כשל של אחד הבקרים.

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה הישירה לתקרית הייתה העובדה שהקברניט לא עבד על פי ה-SOP, לשמור על גובה הקבינה, במצב של תקלת AUTO FAIL, כתוצאה מידע לא מספק בהפעלת המערכת במצב MANUAL.

גורמים תורמים היו יישום לא מספק של עקרונות עבודת הצוות והדרכה לא מספקת של צוותי האוויר בתפעול תקלות דיחוס בדגש על הפעלת המערכת במצב MANUAL.

עד כאן. מצרף קישור לדוח. מציע לעיין בו. האם אנחנו יודעים מספיק על מערכות המטוסים שלנו? האם אנחנו מאומנים בתפעול מערכת הדיחוס במצב MANUAL? האם ה-CRM שלנו יותר טוב?