מטוס מדגם ATR42, של חברת IDA, היה בטיסה לשדה התעופה Makassar באינדונזיה. כשהמטוס היה הצטרפות לגישת ILS למסלול 21 (עוד לא מיוצב), הוא סטה באופן משמעותי מנתיבו. הבקר זיהה זאת, התריע ונתן הכוונה, אולם קשר הרדיו נותק והמטוס התרסק על צלע הר, במרחק משמעותי מהמקום בו היה אמור להיות. בתאונה נהרגו 6 נוסעים (עובדי חברה) ו-4 אנשי צוות.

רשות החקירה של אינדונזיה (רשות די מנוסה, יש לומר..) KNKT פתחה בחקירה. המקלטים נמצאו במצב טוב והועברו לפיענוח. השבוע פורסם דוח ראשוני והממצאים העובדתיים בו מדאיגים.

על פי נתוני ה-FDR התברר כי מערכת הניווט הלוויינית GNSS פעלה, מתחילת הטיסה, במוד "מונחת" (Degraded). כתוצאה מכך, מיקום המטוס במערכות הניווט, כפי שהוקלט על ה-FDR והוצג על צגי הניווט בתא, היה שונה משמעותית מהמיקום ששודר באמצעות מערכת ADS-B, שעל פיה המטוס קיבל הכוונה מהבקרה. התראה על מוד DGR (Degraded) הופיעה על צגי הניווט (היא מקבילה להודעת Unable RNP).

תרשים מתוך דוח החקירה המראה את ההפרש בין מיקום המטוס על פי ADS-B ועל פי מערכת הניווט כאשר זו פעלה במוד "מונחת". ההפרש בין הנתיבים היה בסוף הטיסה כ-15 מייל.

הקברניט הטיס והמטוס היה בהכוונה להצטרפות לתהליך ILS21 בשדה. הדוח מפרט את כל התהליך של ההצטרפות, אולם בגדול התמונה על פיה הבקר נתן הכוונה ישירות לנקודות בתהליך, הייתה שונה מאד מהתמונה שהצוות ראה על המכשירים שלו. בשלב מסוים הבקר נתן הכוונה ישירות לנקודה הנמצאת בתחילת תהליך, אישר הנמכה לגובה 3,200 רגל ואישר ליירט את תהליך ה-ILS. במספר מקרים התפתח דין ודברים בין הצוות והבקר, שהבין שמה שהצוות מבצע לא דומה להנחיות שקיבל. המטוס נכנס, תוך כדי הנמכה, לאזור הממוקם צפון מזרחית מהנתיב המתוכנן, בו גובה הבטחון היה כ-2,000 רגל יותר גבוה מגובה הטיסה. לא התקבלה התראת גובה נמוך במגדל. בהמשך, כאשר המטוס המשיך בפנייה לכאורה לפיינל, התקבלו התראות מערכת EGPWS, לרבות PULL UP. הצוות לא הספיק לבצע פעולת היחלצות ופגע בצלע הר. התצוגה על צג המכ"מ של הבקר התחלפה מתשדורת ADS-B לתצוגת "תוכנית טיסה", מכיוון שהאות שהיה אמור לשדר המטוס לא נקלט עוד, שכן המטוס התרסק.

עד כאן עיקרי הדברים. אני מודה שלא הצלחתי לרדת לגמרי לעומק העניין, שכן אני לא מכיר את מאפייני מערכות הניווט של המטוס, אבל הנקודה הבולטת מהדוח הראשוני הייתה סטייה משמעותית של מערכת הניווט של המטוס, שלא השתקפה על צג המכ"מ של הבקר. כתוצאה מכך המטוס סטה לאזור עם פני שטח גבוהים והתרסק.

לאורך התרחיש המתואר, היו מספר מקרים בהם התגלתה אי הבנה בין הצוות והבקר וכל אחד ראה תמונה אחרת, אבל הדבר לא עורר אצל מי מהם את החשש שמא יש סטייה משמעותית במיקום, למרות שהייתה הודעת DGR על המסך. הדבר דומה לנושא שאנו מתמודדים עימו שנים, באזורנו וגם באזורים רבים אחרים בעולם והוא חסימה או הטיה של אותות GPS.

לפי התיאור בדוח, הצוות היה בטיסת סיור (לא טיסת קו) והצוות לא הקפיד, על חלק מהנהלים, ביניהם על שימוש באוזניות. הדבר מעיד על יחס פחות רציני לטיסה, מה שאולי עלה להם בחייהם.

באימוני סימולטור ובכלל, אנו מדגישים רבות את הצורך להיות תמיד קצת פרנואידי. אם משהו "מריח" לא טוב, לברר, ללכת לצד הבטוח. אם יש הודעת תקלה על מערכת ניווט, צריך לטפל בה, בהתאם לספרות. אצלנו יש בד"ח לטיסה באזורים בהם יש בעיות Spoofing/Jamming. אצלם כנראה לא וגם לא בטוח שהבעיה הייתה חיצונית למטוס. הצורך להיעזר, כמה שניתן, בעזרי ניווט רדיו, שכידוע לא מושפעים מבעיות GPS. יחס רציני לטיסה, כל טיסה, זה בנפשנו.