לעיתים באימוני סימולטור אנחנו דנים מה צריך לעשות אם יש אש במנוע (או תא מטען לצורך העניין) בפיינל. האם לטפל בזה מיד או לנחות ולטפל על הקרקע. הדעה הרווחת היא שכדאי לנחות, לעצור ולטפל. נשאלת השאלה, מה אם זה קורה בגובה 1,000? 2,000? 3,000? איפה שמים את הקו? מעניין ואין תשובת "בצפר". מהצד השני של המטבע, במקרים רבים (מדי) הצרות מתחילות דווקא אחרי שהפעולות המוכתבות ב-NNC מסתיימות… מה קורה אם אש כבית אבל ההתרעה נשארת?

מטוס מדגם ATR72, של חברת Air New Zealand, היה בגישה לשדה התעופה Wellington. כאשר המטוס היה בחציית גובה 380 רגל בפיינל, הופיעה התרעת לחץ שמן נמוך במנוע שמאל. הק"ר הכריז על כך והקברניט אישר והודיע שממשיכים בגישה. ההתרעה כבתה וחזרה עוד מספר פעמים. בחציית גובה 100 רגל, הופיעה התרעת אש במנוע שמאל. הקברניט הכריז שוב שממשיכים לנחיתה והורה לק"ר להכריז חירום, מה שאכן בוצע.

פקח המגדל לא שמע את הכרזת החירום, כי בדיוק נתן מרשה למטוס אחר, אבל הוא עקב אחרי המטוס הנוחת בעזרת משקפת, ראה עשן מיתמר מהמנוע והזניק את שירותי הכבאות.

המטוס נעצר על המסלול, הק"ר הכריז שוב חירום והפקח אישר ששירותי הכבאות בדרך. הדיילת מירכתי המטוס התקשרה ומסרה שיש אש על הכנף. אצד"א ונוסעים דיווחו על עשן לרבות חדירתו לקבינה. הצוות ביצע את פעולות בד"ח אש, מהזיכרון. אחרי שנפרק בלון כיבוי ראשון למנוע, התרעת האש לא כבתה. הבלון השני נפרק גם הוא אולם ההתרעה נותרה בעינה.

הצוות החל לבצע בד"ח פינוי חירום והורידו אוזניות. הכבאים דיווחו למגדל שיש רק מעט עשן מהמנוע, הפקח ניסה לקרוא לצוות אולם אלה לא ענו כי לא שמעו את הקריאה והיו עסוקים בפעולות הפינוי (הערה: על פי דיווח הכבאים הא למעשה כבתה, למרות שההתרעה נותרה בעינה).

הכבאים ראו את הנוסעים יוצאים מהמטוס אל המסלול ודיווחו כי האש כבתה. הם נעו לכיוון המטוס כדי לסייע לנוסעים. הנוסעים התפנו דרך שלושה פתחים והתרכזו במרחק לא גדול מהמטוס. אחרי שהשלימו את הבד"ח לרבות כיבוי הסוללה, הצוות פנה לכיוון ירכתי המטוס, וידא כי הוא ריק והתפנה.

ועדת חקירה של ניו זילנד חקרה את האירוע ופרסמה דוח סופי.

מהממצאים עולה כי הסיבה לתקלה הייתה כשל בלהב טורבינה, שגרם לרעידות שהביאו לנזק לאטמי שמן. שמן דלף ישירות לאזורים החמים של המנוע. יש כמעט ודאות כי האש כבתה, למרות שההתרעה בתא לא פסקה.

הועדה מצאה כי פינוי החירום ארך הרבה יותר ממה שהרגולציה דורשת או מצפה. חלק מהנוסעים לא היו מוכנים כלל לתהליך כזה. חלק מהנוסעים לא זיהו סיכון ממשי (קביעה די מוזרה של החוקרים בהתחשב בזה שעשן באזור המנוע נראה בתא הנוסעים ואף חדר אליו), לכן גם לא מיהרו. לא נעשה שימוש בכל פתחי החירום. הנוסעים שיצאו מהפתחים הקדמיים מצאו קושי בשימוש בהם. רבים מהנוסעים לא נשמעו להוראות וחלקם לקחו את כבודת היד שלהם איתם. חלק מהנוסעים סיכנו את עצמם בכך שנעו בסמוך למטוס ובפרט ליד המנוע שבו פרצה האש.

עד כאן עיקרי הממצאים. כמה דגשים. פתחתי בנושא תפעול תקלה בפיינל אבל זה לא העיקר בסיפור הזה. בדוח החקירה נכתב שהאש כבתה ומשתמשים במינוח virtually certain. המינוח מייצג ודאות של 99% ומעלה. מה קורה אם יש לנו ודאות כזו כי האירוע נגמר אבל ההתרעה ממשיכה? זה כבר קרה לנו, שהייתה התרעת אש במנוע באוויר, הצוות תפעל את התקלה, פרק שני בלונים וההתרעה לא פסקה. לצוות אין ברירה אלא להתייחס לזה כהתרעת אמת, אש שלא כבתה (הטמפרטורה עדיין גבוהה במעטפת המנוע) ולנחות בהקדם. יש מצבים בהם צוות ילך גם לפינוי חירום, כפי שנעשה כאן.

באשר לפינוי חירום, מתברר שהתנהגות הנוסעים לא תמיד צפויה. מה שצפוי זה שחלק ניכר מהם לא יכירו את הוראות הבטיחות, למרות שלכל אחד יש עותק ויש הדגמה או סרט בתחילת כל טיסה. יש מצבים בהם נוסעים יפעילו לחץ על צוות לבצע פינוי חירום גם כאשר זה לא נדרש ויש מצבים בהם הקברניט יורה על פינוי והנוסעים "ייקחו את הזמן" ובפרט ייקחו את כבודת היד. אתגר עצום. בהצלחה.

עוד מילה לגבי תקשורת. לפעמים אנחנו חשים שהתקשורת החשובה היא רק בינינו הטייסים וכמו במקרה הזה מורידים אוזניות. יש מצבים, כמו בעת שימוש ב-HOT MIC שיש הנחתה של עוצמת השמע ברמקולים, כך שבהורדת אוזניות לא נשמע אם מישהו קורא לנו, לדוגמה המגדל או הכבאים. מוטב אולי להותיר את האוזניות על האוזניים, עד שמחליטים לעזוב את התא, לצורך פינוי חירום.