תקשורת, תקשורת, תקשורת, 5.4.2022
האירוע הבא התרחש בארץ רחוקה, Down Under ובסוג מטוס שלא מופעל בארצנו. בחרתי להציג לכם אותו כי הוא מדגים, בכמה דרכים, איך "קצר" בתקשורת, עלול להפוך כלום ושום דבר לאירוע דרמטי, עם נפגעים ופוטנציאל לנזק שרק במזל לא נגרם. התנעת מנועים היא נוהל סטנדרטי, המבוצע כל יום, עשרות אלפי פעמים בעולם. מה הסיכוי שמשהו ישתבש?
מטוס מדגם Saab 340 (טורבו-פרופ), של חברת REX האוסטרלית, התכונן ליציאה ממלבורן. צוות המטוס כלל קברניט, ק"ר ודיילת אחת. הנוהל הסטנדרטי להתנעת המנועים הינו לבצע אותה עם GPU (חשמל חיצוני) מחובר, באזור ירכתי המטוס. אגב, בסוג המטוס לא נעשה שימוש בקשר רדיו בין צוות הקרקע והטייסים, רק סימני ידיים. ההתנעה התחילה כרגיל, במנוע ימין. לאחר מכן החלה התנעת מנוע שמאל. מול המטוס היה פקח רחבה אחד, שהשגיח על תהליך ההתנעה. אחרי תחילת התנעת מנוע שמאל, מסיבה לא ברורה וללא בקשה מהצוות, פקח רחבה שני, ניגש לירכתי המטוס וניתק את המתח החשמלי. תהליך ההתנעה הופרע. הצוות זיהה ש"נפל" המתח וביצע את הבד"ח של interrupted engine start, מהזיכרון. התהליך כולל את סגירת ברז הדלק וההנחיה היא להמשיך לסובב את המנוע, בעזרת המתנע, בכדי לאוורר אותו, לסלק שאריות דלק ולמנוע אש. עד שהקברניט הפעיל מחדש את המתנע, סיבובי המנוע כבר ירדו משמעותית.
בעת שהמדחף החל להסתובב שוב, פרצה אש בצינור הפליטה (Tail Pipe Fire). הפקח שעמד לפני המטוס וראה שפורצת ממנו אש, סימן לצוות בעזרת העברת יד על הצוואר, להפסיק את ההתנעה, אבל לא ידע איך לסמן להם שיש אש. הוא ניסה לעשות זאת על ידי תנועות שפתיים מודגשות. הקברניט ניסה לסמן לפקח שהוא מבין ושעליהם להמשיך לסובב את המנוע, אולם זה לא הבין את הסימנים והתעקש, בסימני נמרצים, על הפסקת ההתנעה (שכאמור כבר מזמן הופסקה, המנוע הסתובב רק כדי לאוורר אותו). הקברניט הבין מהסימנים שעליו לכבות את המנוע והפסיק את התהליך, מה שגרם למדחף להאט ולעצור.
עם ירידת סיבובי המדחף, הצוות הבחין בעליה של הטמפרטורה בין הטורבינות (ITT) . הקברניט החליט לחדש את ניסיון האוורור. הפקח שוב ראה שהצוות מניע והתעקש בסימני ידיים על כיבוי המנוע. בכל השלבים הללו, למעט עליית ה-ITT וסימני הידיים, הטייסים לא קיבלו כל התרעות בתא וגם לא ראו אש (זו הייתה בצינור הפליטה, שלא ניתן לראותו מהתא).
כתוצאה מהסימנים מהפקח ועליית הטמפרטורה, הקברניט החליט על ביצוע בד"ח Engine Fire. מנוע ימין כובה והפעולות של בד"ח אש במנוע שמאל בוצעו, לרבות משיכת ידית אש ושחרור בקבוק כיבוי אש. שחרור הבקבוק למנוע גרם שוב להופעת להבה ועשן בצינור הפליטה. אחרי 30 שניות שוחרר הבקבוק השני. בדיעבד התברר כי שתי פעולות חשובות בבד"ח לא בוצעו על ידי הצוות, מה שהוסבר בלחץ ומתח שנגרמו על ידי הסיטואציה המלחיצה.
תוך כדי ביצוע בד"ח האש, הקברניט החליט להורות על פינוי חירום של המטוס. בכל תהליך הזיהוי, וקבלת ההחלטות, לרבות על הפינוי, הקברניט לא שיתף את הקצין הראשון שפשוט "זרם" עם האירועים. הקברניט ניסה לתת הוראת פינוי ב-PA, אבל זה היה בשימוש של הדיילת, עם הנחיות החירום הרגילות של תחילת טיסה. כאשר לא עלה בידו, הוא ניסה לסמן בדרך אחרת, על ידי 4 צלצולים (Chimes). הדיילת, שהייתה באמצע ההדגמה, לא הבינה מה כוונתו. מאחר ולא הייתה תגובה, הקברניט פתח את דלת התא וצעק לעבר הדיילת והנוסעים שיש לבצע פינוי, רק מצד ימין. עד אותו השלב הק"ר והדיילת לא ידעו כלל על כוונתו. הדיילת החלה לצעוק פקודות פינוי והנוסעים החלו להישמע. חלק מהנוסעים חששו לקפוץ. חלק מהנוסעים לקחו עימם את הציוד האישי שלהם, למרות הוראה מפורשת. הקברניט חזר לתא ועל תדר החברה הודיע למנהל התורן על האירוע. לאחר מכן ניסה ליצור קשר על תדר משותף עם שירותי הכיבוי, אבל לא היה מענה. רק לאחר מכן הוא קרא על תדר הקרקע של המגדל והודיע על האירוע, אולם אלה הודיעו שכבר שלחו רכבי כיבוי והצלה למקום. בסיכומו של דבר הפינוי ארך 4 דקות, במהלכו נפצעו קל שני נוסעים. למטוס לא נגרם נזק.

ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה את הדוח הסופי שלה לאחרונה. מסקנותיהם (תרגום חופשי):
איש צוות קרקע ניתק את המתח החיצוני, בלי שקיבל סימון לעשות זאת ובכך גרם להפרעה לתהליך התנעת מנוע שמאל והתחלת התפתחות אש בצינור הפליטה.
בעקבות סימני ידיים שניתנו על ידי פקח רחבה, הקברניט הפסיק את אוורור המנוע, מה שמנע את כיבוי האש.
הקברניט לא תיאם עם הק"ר את הזיהוי או התגובה להפרעה בתהליך ההתנעה, או את מה שהבין מסימני הידיים של פקח הרחבה. הדבר צמצם את היכולת של הק"ר לתרום להבנת המצב ולטיפול בו.
ככל הנראה כתוצאה מלחץ, הקברניט הורה על פינוי חירום, מבלי שעשה שימוש בכל המידע שהיה ברשותו או שיכול היה להשיג, כדי להעריך את חומרת המצב.
פקח הרחבה עשה שימוש בסימני ידיים לא סטנדרטיים, כשרצה לסמן לצוות שיש אש מהמנוע.
המפעיל לא הדריך את אנשיו באשר לסימני הידיים המוסכמים בתעופה, לרבות במצבי חירום.
לפני מתן ההוראה לפנות, הקברניט כל לא הודיע לק"ר על כוונתו ולא קרא לביצוע בד"ח פינוי, כמוכן הוא לא עשה שימוש באמצעי המועדף להודעת פינוי, מערכת הכריזה.
הדיילת לא הבינה את הסימון באמצעות 4 צלצולים ולא קלטה שהקברניט מורה על פינוי חירום.
עם מתן ההוראה לפינוי, לא ניתנו הוראות לשימוש בכל הפתחים האפשריים וכך הנוסעים בשורת יציאת החירום לא פתחו אותה ולא נעשה בה שימוש.
הקברניט לא הודיע על החירום למגדל, בתחילה, מה שעיכב את הגעת שירותי ההצלה.
חלק מהנוסעים לקחו את הציוד האישי שלהם, בניגוד להוראות.
המפעיל לא הדריך את צוותי הקרקע שלו איך לפעול, במקרה בו מתבצע פינוי חירום בעמדה.
עד כאן תקציר הדוח. כמו שכתבתי בכותרת-תקשורת, תקשורת ועוד פעם תקשורת. אחד עשה משהו שהוא חשב שביקשו ממנו, למרות שלא ביקשו והתחיל את שרשרת הטעויות. אחד ראה משהו ועשה סימנים נואשים ולא סטנדרטיים, שלא הובנו על ידי השני וגרמו לבסוף לביצוע פעולה, המנוגדת להגיון ולבד"ח והייתה עלולה לשרוף את המטוס. בתוך הצוות לא הייתה כמעט שום תקשורת, רוב הפעולות וההחלטות נעשו ב"סולו" ובלחץ, כאשר אולי תקשורת יותר רגועה והחלפת מידע, היו יכולים לעצור את ההתדרדרות בכל שלב. תקשורת לקויה עם הקבינה. תקשורת מאוחרת ולא יעילה בין הצוות ובין המגדל. בלגן גדול. על כך אנחנו מדברים בסדנאות CRM ו-CCC. כל אחד ייקח את הסיפור הזה ויפיק ממנו את הלקחים.
כמה מאיתנו מכירים מספיק טוב את סימני הידיים? ב-Tivat (לדוגמה) כל תהליך ההתנעה מתבצע מול Marshaller, ללא דיבור. האם הוא ידע לסמן לנו שיש אש? האם נבין את הסימון שלו?
קביעת סדרי עדיפויות. כאשר מתפתחת אש או מצב חירום אחר, בעמדת החניה, התקשורת הראשונה, מחוץ לתא, צריכה להיות מול המגדל, לרבות הכרזת חירום, אם צריך. זאת, כדי ששירותי הכיבוי וההצלה יגיעו בהקדם. רק אחר כך, אולי, עם מבצעי החברה או כל גורם אחר. זה כבר בונוס.