תקלת מדפים בהליכה סביב, 21.12.2023
מטוס מדגם B738, של חברת Jet time, הגיע לנחיתה, על מסלול 27, בשדה התעופה של Billund. מזג האוויר היה חורפי והתאפיין בעיקר ברוחות חזקות מאד ומשביות (29035G50KT 270V330). כאשר המטוס היה מיוצב בגישה סופית, בחציית גובה 300 רגל בהנמכה, בתצורת נחיתה, התקבלה התראת WINDSHEAR. הצוות הלך סביב, לחצו TOGA, קיפלו מדפים ל-15 והרימו גלגלים. כמות הדלק במכלי המטוס הייתה 3,090 ק"ג. במהלך הטיפוס, הראשוני, הצוות הבחין במצב של אי הסכמה במצב המדפים flap disagree, כאשר מצב הידית היה 15, אולם מחוון מצב המדפים הראה קצת פחות מזה, 13. הצוות עצר טיפוס בגובה 4,000 והחלו לבצע את ה-NNC של Trailing Edge Flap Disagree. בשלב זה עדיין הייתה בתכנון כניסה לגישה נוספת, אולם הצוות החליט לסטות לשדה המשנה קופנהגן, עקב גזירת הרוח. הם קיבלו אישור לטפס לגובה 12,000 רגל, בכיוון לשדה המשנה. הודיעו לבקרה האזורית שיש להם מדפים תקועים וביקשו עדיפות בגישה למסלול 30. הצוות קיבל אישור לטפס לגובה 18,000 בקו ישר לשדה. הם מיד הבינו כי הם יגיעו לנחיתה עם דלק מתחת לרזרבה הסופית והכריזו MAYDAY FUEL. הבקר הציע להם שדה משנה קרוב, אולם הם היו ממש מעליו והחליטו שאין כדאיות לפנות אליו והמשיכו לקופנהגן. הצוות נכנס לגישה, במסגרת הצ'קליסט הורידו מדפים ל-15 במערכת המשנית ונחתו בשלום. הדלק בנחיתה היה 999 ק"ג, כאשר הרזרבה הסופית המתוכננת הייתה 1,118 ק"ג.
ועדת החקירה פרסמה לאחרונה את מסקנותיה:
במהלך הליכה סביב, כתוצאה מגזירת רוח, נוצר מצב של מעבר מגבלת מהירות מדפים.
ה-FSEU (FLAP SLAT ELECTRONICS UNIT) פקד על קיפול מדפים אוטומטי, כאשר במקביל הצוות הרים ידית מדפים למצב 15. שסתום Solenoid במערכת המדפים, לא חזר למצבו ולפיכך ה-FSEU ניתק את הכוח למערכת המדפים והם המשיכו והתקפלו ל-13.
עקב מזג האוויר, הצוות החליט לסטות לשדה משנה.
תצורת המדפים הלא נורמלית הביאה לנחיתה מתחת לרזרבה הסופית החוקית.
הצוות הכריז חירום דלק וקיבלו עדיפות בהצטרפות ובגישה.
המטוס נחת עם 119 ק"ג, 3 דקות דלק פחות מהרזרבה הסופית.
עד כאן המסקנות. עוד מידע. כדי למנוע נזקים למערכת המדפים, היצרן יצר מערכת Load Relief, כך שכשהמטוס חש מעבר מגבלת מהירות מדפים, ה-FSEU פוקד על קיפול המדפים בדרגה אחת. הגנה פנימית במערכת, נגד תנועה לא רצונית, מנתקת את הכוח ממערכת ההנעה של המדפים, במקרה שהמערכת מבחינה בתנועה שאינה עולה בקנה אחד עם מצב ידית המדפים. במצב של קיפול אוטומטי, לצורך הגנה, המערכת הזו אינה פועלת. בשנת 2013 עדכנה בואינג את המפעילים, במסגרת FTD, על כך שיש דגם משופר של שסתום הבקרה על מדפי שפת הזרימה. השסתום המשופר כלל אטמים חדשים, שהקטינו את החיכוך במערכת. עוד עדכן היצרן שהיו דיווחים על מקרים בהם בבדיקות טרם מסירה, היו מצבים בהם המערכת לא חזרה למצב נורמלי, כאשר היה קיפול הגנתי, כאשר ידית המדפים הוזזה במקביל. השסתום החדש הותקן במטוסים חדשים והוצע כאפשרות להחלפה במטוסים שכבר סופקו (המטוס המעורב בתקרית יוצר לפני כן). לא הייתה חובה להחליף וההצעה הייתה להחליף שסתומים שכשלו בשסתומים מהדגם החדש. לא נמצאה עדות חד משמעית שהתקרית הנדונה נבעה מסיבה טכנית זו, אולם היצרן והחוקרים סבורים שזה התרחיש הסביר ביותר. כלומר-כאשר המערכת ביצעה קיפול הגנתי מ-30 ל-25, הזזה של ידית המדפים למצב 15 גרמה לתנועה לא רצונית של המדפים אל מעבר למצב הרצוי ותקיעתם שם.
באשר לתפקוד הצוות, החוקרים ציינו שהצוות פעל בצורה פרואקטיבית והגיונית, בהתאם למצב שהתפתח. החוקרים ציינו שבמצב חירום הקברניט יכול לשקול לבצע פעולות שאינן כתובות בבד"ח או אף מנוגדות לו, כגון לנסות לקפל את המדפים במערכת המשנית, כדי לשפר ביצועים.
נושא שהחוקרים לא התייחסו אליו והוא פעולות הצוות כאשר קיבל התראת גזירת רוח. ההתרעה לא הייתה של Predictive windshear, אלא של גזירת רוח ממש. על פי ה-QRH, בהתרעת Windshear יש לבצע תמרון התחמקות Windshear Escape Maneuver. לבצע הליכה סביב רגילה זו אופציה השמורה רק למצב של Predictive. אחד ההבדלים הוא שבתמרון התחמקות מלא לא נוגעים בתצורה, עד שגזירת הרוח אינה פקטור יותר. יתכן שאם הצוות לא היה נוגע בידית המדפים, בשלב הזה, התקלה כלל לא הייתה מתרחשת. מצד שני, אילו לא הייתה מתרחשת לא הייתה לנו הזדמנות ללמוד ממנה משהו…
יש מצבים המתפתחים בטיסה, בהם צוות צריך לקבל החלטות, בין אופציות לא מיטביות ולבחור באפשרות הבטוחה ביותר. בתקרית הנדונה, תקלת המדפים הביאה למצב בו לא היה די דלק לטוס לשדה משנה ולנחות בו מעל הרזרבה הסופית (כשמה כן היא, רזרבה). לצוות גם אין כלים לדעת בוודאות עם כמה דלק יגיע לנחיתה ומה בדיוק המצב בשדה המשנה. יש להניח שאם מזג האוויר ביעד היה טוב יותר, הם היו נשארים בו, אולם במצב של גזירת רוח וודאית, הם לקחו החלטה לטוס לשדה המשנה. כפי שהחוקרים כתבו, בהערת שוליים, ניתן היה לשקול לקפל את המדפים במערכת המשנית, כדי להקטין את תצרוכת הדלק. מזכיר שבמצב של Disagree, אם תצורת המדפים פחותה מ-15, יש להוריד מדפים לקראת נחיתה ל-15 במערכת המשנית, מכאן שניתן גם לקפל אותם במערכת המשנית (אם הם לא תקועים במצב של אסימטריה, שאז אסור להזיז אותם, מחשש לנזק מבני). לא פעולה מיטבית ואין שום צ'קליסט הכולל קיפול מדפים במערכת המשנית, אבל כנראה עדיפה על נחיתת אונס בשטח…
טיסה מסחרית מתוכננת עם רזרבות מסוימות, הנובעות מניהול סיכונים ברמה רגולטורית. הרזרבות אינן יכולות לקחת בחשבון כל תרחיש אפשרי ולפעמים הצוות צריך פשוט לעבוד, לעשות ניהול איומים וסיכונים שוטף, לקבל החלטות ולנסות להוציא את המיטב מהמצב. לעיתים זה עלול לכלול חריגה מנהלים וממגבלות, דבר המותר בחוק.