ריתוק מתחת לגובה המינימלי, 14.6.2024
רובנו לא מבצעים טיסות באזורים או לשדות תעופה לא מבוקרים, אבל כולנו אמורים לדעת לקרוא דפיות. התקרית הבאה מתייחסת להצטרפות של מטוס B738, של חברת Air Batic האינדונזית, לשדה התעופה של Canberra באוסטרליה. זו הייתה הטיסה הראשונה של החברה ליעד זה והקברניט בפיקוד היה טייס ותיק ובוחן. יחד אתו בתא היה ק"ר מנוסה וקברניט נוסף במושב המשקיף. הטיסה תוכננה להגיע ליעד בשעה 0600 בבוקר. לשדה אין שירותי מגדל או בקרת הצטרפות לפני שעה זו. יש תדר משותף CTAF, עליו מטוסים, בשעות שמחוץ לשעות פעילות המגדל, אמורים ליצור קשר ולהודיע על כוונותיהם (להמריא, לנחות, על איזה מסלול וכן הלאה). ברקע, הקברניט שימש בעבר טייס חיל אויר וטס המון באזורים ושדות לא מבוקרים, אבל מאז הצטרף לתעופה המסחרית (התחיל ב-Lion…) לא עשה זאת ושני אנשי הצוות האחרים מעולם לא טסו לשדה לא מבוקר ולא השתמשו בתדר CTAF כזה.
עקב רוחות גב חזקות, המטוס הקדים וההגעה לאזור היעד הייתה לפני השעה 0600. בשלב ראשון של ההצטרפות, הבקר האזורי אישר למטוס לטוס לנקודה בשם AVBEG, הנמצאת צפונית מהשדה ומשם ישירות אל מעל השדה, תוך הנמכה לגובה FL120 ומשם לבצע את ההנמכה לנחיתה, שתוכננה על מסלול 35. הצוות הכין לעצמו STAR המתחיל בנקודה זו, אולם לא ביקש ולא קיבל מרשה לבצע את ה-STAR הזה.
כאשר המטוס התקרב לנקודה, הבקר נתן להם אישור להנמיך ולעזוב את האזור המבוקר. זמן קצר לאחר מכן, הוא הבחין בכך שהם לא טסים מהנקודה ישירות לשדה, לפי המרשה, אלא חורגים מערבה ומתקרבים לאזור מוגבל. הבקר שאל את הצוות למעשיהם והם ענו שהם מבצעים את ה-STAR. הוא אישר והורה להם לשמור גובה 10,000 מזערי, עקב אזור מוגבל שהם חולפים מעליו. אגב, בתרשים ההצטרפות, יש מגבלה של גובה 10,000 ומעלה, בנקודה הנמצאת אחרי מעבר האזור המוגבל, כך שהם ככל הנראה היו שומרים את הגובה גם ללא הוראה זו. באותה עת הם עוד לא ירדו מהגובה הזה וגם לא התכוונו לרדת ממנו.
אחרי מעבר האזור המוגבל, הבקר אישר להם להמשיך הנמכה. אז הם היו קצת מעל ה-PATH. הצוות ביקש מהבקר לבצע ILS35 אולם הבקר ענה שזה לא בתחום שלו ושיצרו קשר על CTAF ויודיעו על כוונתם. כאשר פנו צפונה, במסגרת ה-STAR, לכיוון השדה, הקברניט החליט שהם גבוהים מדי לפרופיל הרצוי וביקש להיכנס לריתוק, בנקודה MOMBI הנמצאת על ציר מסלול כ-9 מייל ממנו, כדי להפסיד גובה. לנקודה זו יש תרשים ריתוק, על דפית הגישה. יש לריתוק מגבלות גובה, בהתאם למרחק שלו מהמסלול. עד טווח מסוים, 5,600 רגל ומעל הטווח הזה 6,000 (עקב פני השטח). הערה-התרשים קצת מוזר, שכן הריתוק מתבסס על נקודה, אורכו דקה ויש לו מגבלות מהירות, כך שבשום מקרה מטוס לא אמור לחרוג מטווח מסוים, אבל זה מה שיש על התרשים. עוד יש על התרשים מגבלות מהירות לריתוק, בהתאם לגובה, כאשר לגובה הנמוך מגבלת המהירות היא 170 קשר בלבד. כל המגבלות נובעות מהטופוגרפיה של האזור. ראו תרשים למטה, מתוך דוח החקירה.

הקברניט ביקש מהק"ר לבקש מרשה לבצע את הריתוק, אולם הבקר אמר להם שוב שזה לא בתחום אחריותו ורק נתן להם מידע ואמר להם לבצע כרצונם, רק בפניה ימנית, מזרחית מהציר, עקב האזור המוגבל שממערב לו. בינתיים, המטוס חלף את MOMBI צפונה. הקברניט כייל ב-MCP 5,400, שזה גובה ה-FAF, אבל תקף רק בתנאי שמבצעים גישה ישירה ואינו תקף לריתוק. כאשר עברו מעל הנקודה, זו נמחקה מה-FMC. הקברניט פנה דרומה, במהירות שחרגה מעל מגבלת המהירות לגובה זה. הוא ביקש מהק"ר להזין לו מחדש ב-FMC את הנקודה ואת הריתוק והק"ר החל להתעסק בזה. הקברניט כייל 4,700, שזה היה בקירוב הגובה לחצייה מעל הנקודה, על קו הגלישה של ה-ILS. במהלך הטיסה דרומה, המטוס חרג מהטווח שממנו מגבלת הגובה עלתה ל-6,000. רק אז הק"ר השלים את הכנסת הריתוק והקברניט הפנה את המטוס צפונה.
במקביל, החלו הפקחים והבקרים של מגדל הפיקוח להתכונן לכניסה למשמרת. פקח המגדל זיהה שהמטוס, הממוקם רחוק על ציר מסלול, חורג מהגובה המינימלי וניסה לקרוא לו, על מספר תדרים, אך ללא הצלחה. הוא ניסה ליצור קשר בעזרת בקרים אחרים. באותו שלב המטוס כבר היה בפניה צפונה, כאשר במהלכה עבר 924 רגל בלבד מעל צלע הר (לא התקבלה התרעת TERRAIN). לא נכתב בדוח האם הצוות הפעיל מוד TERR על הצג שלו.
לאחר זמן מה הצליח אחד הפקחים ליצור קשר עם המטוס ולהתריע בפניהם על הגובה הנמוך, אולם אלה ענו שהם כבר על ציר הגישה ובקשר עין עם המסלול. המטוס השלים את הגישה ונחת בשלום, שתי דקות אחרי שמגדל הפיקוח החל לפעול.

ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה דוח ראשוני, הכולל מידע עובדתי וממנו נלקח הכתוב מעלה. כאמור, אנחנו לא נוהגים לטוס לאזורים ושדות לא מבוקרים, אבל זה לא פותר איש מאיתנו מהכנה מדוקדקת לשדה שאליו טסים. זה כולל הכרת נהלי המדינה, נהלי השדה, ניתוח והבנה של הרשום על התרשימים, ברמה התפעולית. את זה צריך לעשות לפני שמשתמשים בהם ולא תוך כדי. גם בשדות מבוקרים היטב, יש מגבלות, הרשומות על הדפיות, אותן יש להכיר ואם מבצעים חריגה, אחר כך קשה להסביר, מה גם שלמגבלות יש סיבות, אותן לעיתים אנחנו לא יודעים (זה גם לא משנה).
התקרית הזו הזכירה לי תקריות, שקרו גם במקומותינו, בהן צוותים לא ביצעו נוהל הצטרפות, או הליכה סביב, כראוי וחרגו מהאזור בו היו אמורים להיות, עד כדי קבלת התרעות EGPWS. אין תחליף להכנה מוקדמת ושימוש במודעות מצבית, אישית ובצוות. הכנסת ראש לתא, בגובה נמוך, אינה מומלצת על ידי היצרן ובצדק, לעיתים קרובות היא גם מיותרת.