קניבליזציה, 12.9.2023
תזכורת: מטוס מדגם A320, של חברת URAL, ביצע טיסה לשדה התעופה של Omsk, ברוסיה. בעת הגישה, לאחר הורדת הגלגלים, הופיעה תקלה הידראולית. הקברניט החליט לסטות לשדה משנה נובוסיבירסק, מרחק של מעל 300 מייל. הצוות לא הבחין בכך שכני הנסע נותרו מטה. ביצועי המטוס גרמו לכך שהוא הצליח לטפס עד גובה 18,000 רגל בלבד. בדרך ליעד נגמר להם הדלק והם הצליחו לבצע נחיתת אונס מוצלחת בשדה חקלאי. איש לא נפגע. למטוס נגרמו נזקים.
לחברת התעופה היו מחשבות להטיס את המטוס מהשדה, אולם לאחרונה התוכניות נגנזו והוחלט להשתמש בחלקים של המטוס כחלקי חילוף למטוסים אחרים (קניבליזציה). במקביל, התפרסמו מספר פרטים נוספים. מתברר כי שני מנהלים בכירים בחברת התעופה, בעלי וותק של עשרות שנים, פוטרו מעבודתם, בעקבות התאונה הזו (זו הפכה להיות תאונה, בגלל היקף הנזק). הסיבה לפיטורין: בעיות בניהול בטיחות הטיסה, ארגון הטיסות והדרכת הטייסים. בפרט-היעדר הדרכה מתאימה, של צוותי האוויר, להתמודד עם מצבים מורכבים. התברר כי הצוות גילה רמה נמוכה של מוכנות מקצועית, חוסר הבנה של מערכות המטוס ולקה בעוד נושאים מקצועיים, כגון הבנה של ביצועי טיסה ונחיתה. הם גם לא גילו הבנה בנושא תצרוכת הדלק ודרישות הדלק. תפקוד הצוות התגלה כ"לא עקבי" (דווקא עקבי ברמתו הנמוכה)… לדוגמה-הם לא זיהו שכני הנסע שלהם לא התקפלו, למרות החיוויים הברורים לנעילת מטה בתא. הצוות לא שקל להמשיך לנחיתה ביעד, למרות שתנאי מזג האוויר ואורך המסלול אפשרו זאת (עזבו שהתנאים אפשרו, המצב לא אפשר לעשות משהו אחר…). החלטתו של הקברניט לטוס לנובוסיבירסק לא לקחה בחשבון את תצרוכת הדלק עם גלגלים מטה. בחישוב בדיעבד התברר שהם היו צריכים 5.6 טון יותר ממה שהיה להם. בתשאול בחברה, באשר להחלטה לטוס לשדה המשנה, הקברניט אמר שהחברה המליצה, במקרה של תקלה, לבחור שדה משנה בו יש צוות קרקע, שיכול לטפל בה והשדה המתאים הקרוב, מבחינה זו, היה נובוסיבירסק. מאז, ההמלצה הזו הוסרה מהספרות המקצועית של החברה.
כדי לקבל החלטות בטיסה, צריך ראשית לכל לאסוף נתונים ועובדות (Facts). הסיפור הזה מטורף, אבל עובדה היא שצוות כשיר לא הבחין בכך שכני הנסע מטה וקיבל החלטה הזויה, שרק במזל לא נגמרה באסון. כישורי טיסה ויכולת לבצע נחיתת אונס מוצלחת בשדה (צריך גם הרבה מזל), אינם יכולים לחפות על ההחלטה שהביאה לצורך לבצע נחיתת אונס מלכתחילה. ההמלצה של החברה (אותה מחקה מהספר), במקרה של תקלה, לבחור בשדה לנחיתה, בו אפשר לתקן את המטוס, היא לא מופרכת, אבל היא צריכה להיות מותנית בכך שניתן להגיע אל אותו השדה. שיקולי תפעול קרקעי הם תמיד משניים לבטיחות הטיסה.