מטוס מדגם B737-400 מטען, ביצע טיסה מסידני לאוקלנד. אחרי הנחיתה נצנצה נורית המעידה על כמות דלק נמוכה באחד המכלים. הצוות הציץ במחוונים וגילה שכמות הדלק במכלי הכנפיים אכן נמוכה מאד, אבל לעומת זאת במיכל ה-Center נותרה כמות הדלק שהוא תודלק בה לפני הטיסה. הסיבה הייתה שהצוות לא הפעיל את משאבות הדלק של המכל המרכזי. 

התקרית נחקרה על ידי רשות החקירה של ניו זילנד ואלה הגיעו למסקנה שאילו הצוות היה נדרש ללכת סביב, מסיבה כלשהי, יש סיכוי שהמנועים היו כבים כתוצאה מ-Fuel Starvation, למרות שנותרו במטוס כ-4 טון דלק…

החוקרים הגיעו למסקנה שהתקרית ארעה כתוצאה מכך שהצוות לא הפעיל את משאבות ה-Center, לפני התנעת המנועים ושהם לא שמו לב לכך עד שקיבלו נורית המעידה על כמות דלק נמוכה, אחרי נחיתה ביעד. 

תרמה לכך העובדה שהם יזמו וקיבלו שינוי מסלול, לפני המראה, מה שדרש מהם לתכנת מחדש את ה-FMC ולחשב ביצועים מחדש. הדבר גרם להם לעומס עבודה והסחת דעת, מהפעולה הבסיסית של הפעלת משאבות דלק.

יש עוד מסקנות הנוגעות לחוקיות שיגור הטיסה, נושאים שעלו במהלך החקירה.

כמה נקודות. למטוס 737-400 יש מכשירים אנלוגיים, מהסוג הישן (Old Generation). במטוסי NG, בכמות כזו של דלק, במיכל המרכזי, הייתה מתקבלת הודעת Config, על המחוון. 

כיום באל-על מוגדר לבצע בדיקת דלק בנתיב לפי ה-Totalizer. במטוסים בהם יש נתון דלק טוטלי, על צג מכשירי המנוע, יש להשתמש בו. במטוסי 737 בהם אין, רובנו משתמשים בנתון המופיע ב-FMC. גם הצוות הנדון, השתמש בנתון שהופיע ב-FMC ולא הציץ במחווני הדלק אפילו פעם אחת בטיסה. זה הרגל לא רע לעשות סקירת מכשירים מדי פעם. לפעמים מגלים משהו.

תקריות ניהול דלק היו לא מעט בעולם, גם אצלנו. מי שזוכר זוכר, מי שלא, הפרטים שמורים במערכת (שזה אני). ניהול דלק תקין דורש להשתמש בדלק שבמכל המרכזי קודם, בכדי להקל עומסים על שורשי הכנפיים. ניהול דלק שלא על פי המוגדר, עלול להביא למצב של הפסקת הזנת דלק למנועים, כאשר יש די דלק במטוס. לתקן את זה, אם וכאשר זה קורה, זה לא פשוט ולוקח זמן. 

כרגיל, חלק ניכר מהתקריות המתרחשות בעולם וגם אצלנו, מתחיל מאי ביצוע או ביצוע לקוי של Standard Procedures. נדרשת תשומת לב. זו העבודה שלנו וזה בנפשנו.