עשן בקבינה ופינוי חירום, 10.9.2023
מטוס מדגם A320, של חברת Air China, היה בטיסה מצ'נגדו לסינגפור. במהלך ההנמכה, החל הצוות לחוש בריח של עשן בתא הטייסים וקיבל גם דיווח על עשן בקבינה. בתחילה הם סברו שהיה מדובר בזיהום אוויר מבחוץ, אולם אחרי זמן קצר העשן החמיר, גם בקבינה. באותו שלב לא התקבלו כל הודעות על מסך ECAM. הצוות חבש מסכות, הכריז חירום והחל לבצע את הבד"ח. במקביל, הבקר קיבל את הודעתם והחל להפנות אותם לנחיתה בשדה היעד. בהעברת המסר בין הבקר האזורי לבין בקר ההצטרפות, לא הועברה הודעת MAYDAY והבקר לא היה מודע לכך. שירותי החירום הועברו למצב הכן, אולם גם הם לא ידעו, באותו זמן, שהמטוס הכריז חירום.
זמן קצר אחרי הכרזת החירום, הופיעו על ה-ECAM הודעות על עשן בתא אוויוניקה ובאחד מתאי השירותים. הצוות ביצע את הבד"ח הראשון ובשני טיפל צוות הקבינה. במקביל התקיים דין ודברים בין הצוות לבין בקר ההצטרפות לגבי המסלול לנחיתה (לא אכנס לפרטים). הצוות ביקש נחיתה על מסלול 20R. הצוות העדיף את המסלול הזה, כי הם התכוננו אליו מראש. השדה העדיף את המקביל לו, שכן הוא המסלול המועדף לחרומים. מנהל המשמרת ביקש רק לקבל אישור שהצוות לא יכול לבצע גישת RNP כדי שתהיה לו סיבה לקבל אותם על המסלול שביקשו. עם העברתם לתדר הבא, הם שוב קיבלו מרשה למסלול 20L ופנו לנחיתה עליו. במקביל התקבלה התרעת עשן בתא המטען. הפקח שאל אם יש אש בתא הטייסים אולם ה-PM לא ענה, גם לא על השאלה לגבי SOB.
עם המעבר לפקח המסלול, ה-PM הודיע כי הם מתכוונים לבצע פינוי חירום על המסלול. הפקח שאל אם הם יכולים לפנות את המסלול וה-PM ענה שהם יבחנו את זה אחרי הנחיתה. המטוס נחת והפקח ביקש הם, אם הם יכולים, שיפנו מסלול. הצוות השיב שהם יעצרו ויבדקו את המצב. הפקח שב ושאל can you vacate the runway please והצוות השיב we will vacate the runway, תוך שהם עסוקים בבירור המצב מול צוות הקבינה. לא אלאה אתכם בכל חילופי הדברים בין הצוות והפקח, בין הפקח לשירותי ההצלה השונים, אבל נוצרה אי הבנה בין הרצון של הצוות לבצע פינוי חירום Evacuate on the runway, לבין השאיפה של הפקח Evacuate the runway. כל זאת יצר שיהוי בהגעת שירותי הכיבוי למטוס. הצוות הורה על פינוי חירום וזה התבצע, על המסלול.
כאשר מפקד צוות הכבאים נסע לכיוון המטוס, מאחור, הוא ראה סימני אש ועשן מיתמר מתוך ליבת מנוע שמאל. מכיוון שהיה מדובר על אש קטנה ומקומית, שירותי ההצלה העדיפו לטפל בפינוי ורק לאחר מכן ניגשו לטפל באש. בכל התהליך נפצעו קל 9 נוסעים.
ועדת החקירה פרסמה את מסקנותיה לאחרונה. הסיבה לעשן הייתה שבר באטם פחמן, באחד ממסבי המנוע. כתוצאה מכך דלף שמן, שחדר לאזורים החמים ויצר עשן. העשן חדר למערכת המיזוג דרך ה-BLEED וזה מה שגרם לכל התופעות.
הועדה עוד עוסקת בקצר בתקשורת בין הבקרים והפקחים השונים ובין הפקחים ושירותי ההצלה.
כמה הערות. אם מתפתח עשן בקבינה, בתא הטייסים, בתא אוויוניקה ובתא המטען, מן הסתם הוא מגיע לשם, דרך המערכת המשותפת לכולם והיא מערכת המיזוג/ דיחוס. מה אפשר לעשות עם זה? בעיקר לעשות את הבד"ח של אש, עשן וריח חריג, שמוביל, בין היתר, להפסקת המערכות הללו, אחת אחרי השנייה. יש להניח שהפסקת מערכת המיזוג, המקבלת אוויר ממנוע שמאל, הייתה מפסיקה את האירוע. המפתח-זיהוי, הכרזה, ביצוע, ללא שיהוי. לפני הכול חבישת מסכות.
נקודה קריטית נוספת הינה תקשורת. COMM. אם הצוות מכריז חירום, הוא חייב לחזור על ההכרזה על כל תדר חדש, ביצירת קשר ראשוני. כך לא צריך להסתמך על העברת המידע בין הבקרים והפקחים, כולם יודעים, גם המטוסים האחרים על הערוץ. מתברר שביטויים מסוימים, אם לא משתמשים בהם באופן ברור, עלולים להטעות. במקרה דנן אי הבנה בין המגדל ובין הצוות, לגבי פינוי המסלול מול פינוי על המסלול. לפעמים לאי הבנה כזו עלול להיות מחיר.