עומס עבודה ותכנון פוטנציאל, 24.8.2023
מטוס מדגם E190, של חברת אוסטרלית, הצטרף לנחיתה בשדה התעופה Alice Springs. הקברניט שימש PM והק"ר PF. המטוס הגיע מצפון, לכיוון השדה והצוות ביקש גישה ישירה למסלול 12. משיקולי עומס תעבורה, הפקח במשמרת הנחה את הצוות לעבור מעל השדה ולהיכנס להקפת ראיה. הפקח הנחה את הצוות להקטין מהירות ל-210 קשר. באותה עת המטוס היה בגובה 10,000 רגל, עדיין צפונית מהשדה. לאחר מכן, הפקח נמלך בדעתו, מחשש מקונפליקט עם מסוק שהצטרף מדרום. כאשר המטוס היה בגובה 6,600 רגל, 12 מייל צפונית מהשדה, הוא הציע לצוות לבצע בכל זאת גישה ישירה, דרך נקודה הנמצאת מערבית לשדה. הקברניט קיבל את ההצעה, אבל ביקש הארכה קלה של הנתיב. הפקח אישר להם להתרחק עוד מעט מערבה. בשלב זה הפקחים במגדל הפנו את תשומת ליבם לתנועות אחרות. הצוות פנה מערבה וכדי להנמיך תלול יותר, החלו בהורדת מדפים. את הגובה בחלון כיילו ל-3,300, שזה 1,500 מעל גובה השדה. הקברניט הציע לק"ר לעבור למוד FLCH וכך בוצע. מערכת ההטסה פקדה על הורדת מהירות ל-175 (ככל הנראה בהתאמה למצב המדפים) אולם הק"ר בחר להאיץ מחדש ל-200 קשר. בחציית גובה 2,800 מעפ"ש, הצוות העריך שהם גבוהים והורידו גלגלים. הם פנו לכיוון הנקודה, ממנה היו אמורים להתחיל בגישה הישירה. תוך כדי הפניה וכתוצאה מתוספת הגרר, המטוס החל להוריד אף ולהנמיך בשיעור גבוה. לאחר שכני הנסע ננעלו מטה, שונה מוד הטיסה ל-FPA (שמירת זווית גלישה). אנשי הצוות לא זכרו איך זה קרה. בשניות הבאות, המטוס חצה גובה 1,800 מעפ"ש, בשיעור הנמכה של כ-3,000 רגל לדקה. בניסיון לעצור את ההנמכה, ה-PF הרים את הגובה בחלון. לדבר לא הייתה השפעה על המצב והמטוס המשיך להנמיך. בשלב זה, ה-PM העיד שהוא היה עסוק בלהסתכל החוצה ולוודא מרחק ממכשולים, כך שלא שם לב יותר מדי למודים של הטיסה האוטומטית. כאשר הוא שם לב למצב, המטוס היה בגובה 1,500 רגל מעפ"ש, עדיין בהנמכה. הוא הנחה את הק"ר לנתק טייס אוטומטי. הק"ר אכן ניתק והרים אף, אבל נותר עם מצערת אוטומטית מחוברת. מכיוון שבשלב ראשון למטוס היה עודף מהירות, המנועים לא נפתחו והמטוס המשיך להנמיך. המטוס החל לטפס רק כאשר הצוות פתח מנועים והקטין מהירות. במקביל, הפקח במגדל הציץ החוצה וכאשר המטוס נעלם מעיניו, מאחורי רכס, הוציא התרעת גובה נמוך. מכאן, המטוס טיפס, יירט את קו הגלישה והמשיך לגישה ישירה. הקברניט העיד, מאוחר יותר, שאמנם הגישה הייתה לא יפה, אבל המטוס לא היה בשום שלב בסיכון.
ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה את הדוח הסופי שלה לאחרונה ולהלן עיקרי המסקנות (הערות שלי בסוגריים):
אחרי קבלת הצעה, של המגדל, לבצע קיצור דרך לגישה ישירה, הצוות קבע תצורה עם גרר גבוה (גלגלים ומדפים) במוד FLCH, כדי לזרז את ההנמכה. כאשר המטוס הוריד אף, כדי לשמור מהירות, הטייס המטיס עשה שינוי לא מכוון במערכת ההטסה האוטומטית, שהצוות לא היה מודע לו.
ככל הנראה עקב עומס עבודה גבוה, ה-PF כנראה לא שם לב שהמערכת עברה למוד תפיסת גובה (כמו ALT ACQ אצלנו ב-737) ובחר גובה גבוה יותר, מה שהוציא את המטוס ממוד תפיסת הגובה והעביר את המערכת למצב שמירת זווית הנמכה, כאשר המטוס הלך והתקרב אל הקרקע. השינויים הללו לא זוהו על ידי ה-PM, בין השאר בגלל שהתרכז בשמירת מרווח ממכשולים.
עד כאן מסקנות הדוח. חוזר להתחלה. כאשר מקבלים מהמגדל הצעה לשינוי/ קיצור, צריך לחשוב היטב (תהליך קבלת החלטה קצר אבל תכליתי) האם זה אפשרי, האם זה רצוי והאם זה לא יגרום לצוות לעומס עבודה גבוה מדי. בכל עת יש צורך לבצע חישוב פוטנציאל. אילו הצוות הזה היה מחשב נכון את הפוטנציאל, היה מבין שיש לו די זמן ואפשרות לבצע הנמכה מתונה, בלי צורך להוריד גרר מוקדם ובלי להסתבך.
אם הצוות מתחיל להיות מוטרד מקרבה למכשולים, ברמה שהוא לא מצליח לנטר את מה שהמטוס עושה, הוא נמצא במקום לא טוב ומוטב שייחלץ משם. בשנת 2013 אירעה תקרית חמורה, למטוס 737 של אל-על, בגישה למסלול 26 (דוח החוקר הראשי 01-13). באחד הקטעים, בפניה לצלע בסיס, הצוות ביצע שינוי בגובה שבחלון, כאשר המטוס היה במוד ALT ACQ. המטוס המשיך להנמיך, בשיעור ההנמכה הקודם, עד שקיבל התרעת TERRAIN. הצוות היה בעומס עבודה גבוה ולא הבחין בכך, עד שהתקבלה ההתרעה.