תקרית, או שמא תאונה, שבה רצועה לקשירת מדחף, של מטוס טורבו-פרופ, פגעה בגוף המטוס, חדרה דרכו ופצעה נוסע. אף כי רובנו לא מפעילים מטוסי טורבו-פרופ, יש בדוח החקירה נקודות העלולות להיות רלוונטיות לכולנו.

מטוס מדגם Saab 340B, יצא לטיסה מקנברה (אוסטרליה). במהלך העזיבה, השתחררה רצועה לקשירת מדחף, פגעה בדופן המטוס וחדרה דרכו. הצוות קיבל קריאה מהקבינה, עצר טיפוס והחזיר את המטוס לנחיתה מידית. ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה לאחרונה את דוח החקירה. מהדוח עולה כי הקצין הראשון, שעשה בדיקה חיצונית, לא שחרר את הרצועה מהמדחף. הקברניט לא הבחין בכך וגם לא במצבו הלא נורמלי של המדחף לפני ההתנעה. מתאם השילוח (כנראה שם אחר לפקח הרחבה) לא שם לב לרצועה ולתנועה הלא רגילה, של המדחף, במהלך ההתנעה.

החוקרים סקרו הקלטות וידאו של מצלמות רחבה, בהם נראו שיגורי מטוסים, מאותו דגם ואותה החברה, לרבות טיסת התאונה. הם מצאו שבשליש מהמקרים, הצוותים לא הקפידו לקשור את הרצועה למעקה המדרגות, כנדרש. קשירה כזו אינה מאפשרת לסגור דלת, בלי לשחרר את הרצועה ובכך זה מיועד למנוע יציאה לטיסה ללא שחרור הרצועה. כמוכן, למרבית הרצועות לא היה סרט בטיחות זוהר, כנדרש, מה שבמקרים מסוימים היה עלול להפוך את הרצועות לבולטות פחות. חברת שירותי הקרקע לא וידאה כי החומר הכלול בהוראות הבדיקה החיצונית, של המטוסים לפני טיסה, היה כלול בתוכנית האימון של מתאמי הרחבה.

כאמור-רובנו לא טסים כבר עם מדחפים, אבל לכולנו יש נהלים. נהלים לרוב נכתבים (בדם) עם רעיון או סיבה מאחוריהם ועל בסיס ניסיון מצטבר. למרות אי הקפדה על ביצוע הליך או נוהל מסוים, טיסה יכולה לצאת לדרכה ללא אירועים, אבל בקונסטלציה מסוימת, עלולה להתרחש תאונה. נרמול של אי ביצוע תהליכים, הוא מדבק ומסוכן. אחד לא עשה, השני לא בדק, השלישי לא שם לב, או שלא לימדו אותו לשים לב והנה יש לנו תאונה. המקרה דנן רק במזל נגמר בפציעה.