מטוס מדגם B738, של חברת Transavia, ביצע גישה לשדה התעופה Nantes בצרפת. הנחיתה הייתה קשה ו"מנתרת", כאשר בנגיעה השנייה המטוס נגע עם כן הנסע הקדמי ראשון. בנגיעה התנתקו שני הגלגלים מכן הנסע. הקברניט הצליח להשתלט על המטוס ולעצור אותו ואפילו לפנות מסלול, לכיוון מסלול ההסעה, שם המטוס נתקע. איש לא נפגע, אבל למטוס נגרמו נזקים. 

ועדת החקירה הצרפתית של BEA פרסמה את הדוח שלה השבוע (בצרפתית) וממצאיו מעניינים. ברקע: שדה התעופה של  Nantes-Atlantique כולל מסלול אחד, בכיוון 03/21, שאורכו 9,360 רגל. המסלול בשימוש היה 21. הגישות למסלול זה כולן Non-Precision ועם צלע סופית Offset של 13 מעלות מציר מסלול. המסלול עצמו גלי ולא "מפולס", עולה ויורד. תנאי מזג האוויר כללו עננות ורוח מערבית בעוצמה בינונית, מה שיכול להשפיע על הזווית בה הטייס יראה את המסלול. 

בצוות היה ק"ר בצבירת ניסיון, ששימש PF וקברניט בוחן. בתדריך, הק"ר הביע חשש מהגישה ומכך שהתקשה לנחות בשדה זה בעבר. הוא התייחס לזווית הגישה, כאיום וגם לפרופיל המסלול, אבל לא הבוחן ולא המתאמן הגדירו פעולות לאפחות האיום. גם לא הוגדר מתי מוטב לנתק טייס אוטומטי. 

הק"ר ניתק ט"א מוקדם, בסביבות גובה 2,000 רגל. החוקרים מציינים שהוא רצה לצבור בטחון, בנוכחות הבוחן, אבל שזה אולי תרם להגדלת עומס העבודה, שכן הייתה רוח צולבת ובסיס ענן מעט מעל המינימה. הגישה עצמה הייתה מיוצבת והק"ר יישר את המטוס אל הציר בזמן. כאשר הוא עבר מעל קטע עם שיפוע יורד של המסלול, בגובה 30-40 רגל, הוא הרים מעט את האף, אבל לא סגר מנוע. המטוס המשיך להנמיך באותו השיעור. שניות בודדות לאחר מכן, המטוס הגיע לקטע עם שיפוע עולה של המסלול. קצב ירידת הגובה האלקטרוני הפך מהיר. הק"ר נבהל ומשך בסטיק, כדי לשבור גלישה וסגר מנועים. הקברניט לא התערב. המטוס פגע במסלול, על כני הנסע הראשיים, בעוצמה של 2.95 ג'י וניתר. מעצורי האוויר יצאו. מיד אחרי הניתור הקברניט דחף קדימה כמעט עד סוף המהלך של הסטיק. הדחיפה, יחד עם יציאת מעצורי האוויר, גרמו לאבדן עילוי ולהורדת אף. המטוס נגע קשה שוב, הפעם על כן הנסע הקדמי. 

החוקרים מציינים כי ההיכרות הטובה של הבוחן עם השדה, כנראה גרמה לכך שהוא לא העריך נכונה את הקושי שחווה הקצין הראשון המתאמן. הוא לא העריך נכונה גם את הקושי שהיה למתאמן בנחיתות באופן כללי. יתכן שהוא רצה לתת לו להתנסות, בלי להתערב, כדי לחזק לו את הבטחון. 

עד כאן עיקרי הדוח. כמה הערות. על פניו זה נראה כמו אירוע מיומנות טכנית של הטסה (FPM), אבל לא ממש. התקרית הזו כרוכה לפחות בשני תחומים, בהם אנחנו עוסקים, במסגרת סדנאות CRM.  Monitoring and Intervention ו-Threat and Error Management.

בסדנאות עונה זו אנו דנים ב-Threats באמצעות תרגיל ניהול איומים בטיסה לשדה ייחודי, שהוא יעד של אל-על. מטרת התרגיל, הבנוי משלבים, הינה להמחיש לצוותים כי הגדרת האיומים היא עניין חשוב, אבל חשוב לא פחות להגדיר איך מאפחתים אותם (Mitigation). להגדיר לכל איום ספציפי איך מתמודדים אתו. כפי שכתבו החוקרים בדוח הנ"ל, הטייסים ציינו את האיומים העיקריים, אבל לא הגדירו מה לעשות כדי לאפחת אותם.

נושא שני הוא ניטור והתערבות. זה נושא בעייתי, כי קשה לעשות סימולציה לכך ואין שני מקרים דומים. עד היכן נותנים להגיע בלי להתערב? זה עניין שקשור רבות לניסיון ולביטחון של הקברניט. חשוב לכל קברניט להגדיר לעצמו את גבולותיו, אבל חשוב שבעתיים לבוחן, שבהגדרה טס עם טייסים חסרי ניסיון. איך הוא נותן להם להתנסות, בלי לסכן את בטיחות הטיסה? הרי הנוסעים לא קנו כרטיס כדי לקבל טיסת הדרכה. זה בעניין של התערבות קברניט בהטסה של ק"ר או מתאמן. מה לגבי התערבות של ק"ר בהטסה של קברניט? כידוע, מרבית התאונות מתרחשות כשהקברניט מטיס. קראתי דוחות חקירה, בהם החוקרים כתבו כי הק"ר לא התערב בצורה יעילה או בכלל. האם אנחנו יוצרים אווירה שמאפשרת לק"ר להתערב, כשהוא חושב שמתפתח מצב מסוכן? זה בנפשנו. כבר כתבתי לא פעם – התערבות של ק"ר יכולה להציל לנו (לא רק לנו) את החיים (או את הקריירה). 

אף כי הדוח בצרפתית, יש מספר גרפים מעניינים, ביניהם, בעמוד 6, גרף המתאר את זווית הסטיק, זווית העלרוד והגובה האלקטרוני, ביחס לפרופיל הקמור של המסלול. יש מסלולים אליהם אנו טסים, שהם קמורים. לרוב מדובר על שיפוע לשני הצדדים, מהמרכז, אבל מתברר שיש שדות בהם המסלול "גלי". מדובר באיום, שיש להגדיר בצוות איך להתמודד אתו.