נזק כמוס ממתין להתממש, 24.10.2023
מטוס מדגם A321, של חברת TAP, היה בדרכו ממילאנו לליסבון. כאשר שייט, בגובה 37,000 רגל, באזור ברצלונה, הק"ר יצא לשירותים. באותה עת המטוס נכנס לחיתחות בינוני. בעוד הק"ר מחוץ לתא, כבה מנוע ימין והופיעה הודעת ENG2 SHUTDOWN על מסך ה-ECAM. הק"ר חזר לתא. הצוות ביצע את ה-NNC כנדרש, הנמיך ופנה לנחיתה בברצלונה. מכיוון שלא זיהו נזק במנוע ניסו להתניעו מחדש, אולם ללא הצלחה. נחתו בשלום. אחרי נחיתה, הצוות גילה כי לחצן האש, של מנוע מספר 2, היה בחוץ. הפאנל הוחלף והמטוס שוחרר לטיסה.
רשות החקירה של פורטוגל פתחה בחקירה ולאחרונה פרסמה את הדוח הסופי שלה.
למען העשרת הידע, בדגם המטוס "ידיות האש" (בז'רגון של בואינג) הם לחצנים קפיציים, המותקנים ב-Overhead Panel. ללחצנים יש מגן מפלסטיק. כדי להפעיל (בבואינג זה "למשוך") את הלחצן, יש להסיט את הכיסוי וללחוץ עליו. אז המפסק קופץ החוצה. כך זה נראה:
כך זה נראה כשהלחצן בחוץ:
זה לא אמור להגיע למצב הזה, אלא אם הטייס הרים את המגן ולחץ על המפסק. את הפעולה הזו עושים רק במסגרת ביצוע ה-NNC המתאים.
במקרה דנן, ועדת החקירה מצאה כי פין אבטחה, בתוך תושבת הלחצן, היה פגום. ככל הנראה נזק שנגרם לפאנל כתוצאה מנפילה, מספר שנים לפני תקרית זו, גרם לפגם מזערי באותו הפין, פגם שרק המתין להתממש. בעת שהמטוס נכנס לחיתחות, הלחצן קפץ החוצה, מבלי שאיש לחץ עליו והמנוע כבה.
ועדת החקירה הצביעה על פגמים באחזקת הפאנל הנדון. בין השאר, אחרי שהפאנל נפל, הוא לא נבדק כראוי והנזק הפנימי בו לא התגלה.
הועדה גם הצביעה על תכנון לקוי, בעתיו עיוות קל באחד הפינים, הביא למצב שבו הלחצן יכול היה להשתחרר ממקומו באופן עצמאי (לא משהו פעוט, זה מכבה את המנוע).
הצטברות של תנאים, עם שינויים תכופים בעומס האנכי (חיתחות), ביחד עם הפגם הנ"ל, הביאו לשחרור הלחצן ממקומו וכיבוי המנוע.
הערה: בתפעול תקלת מנוע, אין כל הנחיה לבדוק את מצב הפאנל הזה (כמובן למעט מצב בו יש לתפעל את הלחצנים שעליו).
משהו שבמטוסי בואינג לא יכול לקרות (דברים אחרים כן).