בין רכסי הרים מושלגים, בצפון פקיסטן, יש שדה תעופה קטן בשם Gilgit. השדה נמצא בתוך עמק, בגובה 4,796 רגל מעל פני הים. בשדה יש מסלול אחד, שבאופן מוזר הוא גם לא ממש "מיושר" עם כיוון העמק ואורכו בסך הכול 1,646 מטר. משכך, הוא נמצא בשימוש של מטוסים מסחריים קטנים יחסית, סדר גודל של ATR. 

מטוס מדגם ATR42, של חברת PIA, ביצע הקפת ראיה, למסלול 25 בשדה התעופה. המטוס גמר את ריצת הנחיתה בצד ימין של המסלול, עם כן נסע ימין שבור, נזקים למנוע וכנף ימין. כל הנוסעים והצוות יצאו ללא פגע. אחרי התאונה חברת התעופה פרסמה הודעה שבה שיבחה את הצוות, שהצליח, "בעזרת מיומנויותיו", להשתלט על המטוס, לאחר שזה החליק על המסלול. התאונה נחקרה על ידי רשות החקירה של פקיסטן, שפרסמה את דוח החקירה לאחרונה. לא תופתעו שהמסקנות של ועדת החקירה שונות במקצת מהודעת חברת התעופה. 

המטוס יצא מאיסלאמבד לגילגיט, עם צוות כשיר ומטוס תקין. מזג האוויר ביעד היה טוב. הקברניט שימש PF. אף שהתאונה התרחשה בנחיתה, החוקרים פרטו אירועים חריגים שהתרחשו כבר משלבי הטיפוס הראשוניים. בין השאר, הקברניט השתמש במוד VS והגדיל את שיעור הטיפוס, עד שזווית העלרוד הגיעה ל-15 מעלות והמהירות ירדה ל-130 קשר, כאשר מהירות הטיפוס הסטנדרטית הייתה 160 קשר. לאחר מכן השתמש באותו מוד, עד גובה השיוט והמהירות, באופן קבוע, הייתה נמוכה ממהירות הטיפוס הסטנדרטית. 

גם בהנמכה, הקברניט השתמש במוד VS ושמר מהירות 245 קשר, גבוהה בהרבה ממהירות ההנמכה הסטנדרטית שהיא 200 קשר. הק"ר העיר על כך, הקברניט שמע, אבל לא שינה דבר. כאשר המטוס חצה גובה 7,630 רגל, הופעלה התרעת EGPWS למשך 17 שניות (Enhanced, כנראה כתוצאה משילוב בין המיקום ווקטור ההתקדמות). הקברניט לא אמר דבר ולא ביצע שום פעולת תיקון או היחלצות. החוקרים כתבו כי אילו המהירות הייתה 200 קשר, לפי ה-SOP, ההתרעה לא הייתה מתקבלת. המטוס התיישר בגובה 2,000 רגל מעל גובה השדה והקברניט סגר מנועים ל-Flight Idle, שם הם נותרו עד הנחיתה. המהירות ירדה ל-200 קשר והקברניט ניתק ט"א והמשיך הנמכה ידנית. הוא העביר את המנועים למצב CL OVERRIDE, כדי להגדיל גרר. 

בגובה 513 רגל אלקטרוני, התקבלה התרעת EGPWS עקב שיעור הנמכה גבוה, אולם לא בוצעה שום פעולת תיקון. בצלע בסיס הקברניט אמר משהו על רוח גב, אולם זו הייתה בסך הכול 5 קשרים בנחיתה. עקב הגובה מעל פני הים, מהירות האויר האמיתית (TAS) הייתה כזו, שהיה קשה להוריד את המהירות המכשירית, לזו שנדרשה כדי להוריד גרר. צלע בסיס בוצעה במטוס "נקי". הקברניט שאל את הק"ר מה דעתו על ביצוע 360, להקטנת מהירות, דרך העמק הסמוך… הק"ר לא הבין מה הוא רוצה ממנו וחשש מכך, שכן סבר שהמהירות גבוהה מכדי להיכנס לפניה בתוך עמק, עם מרחב מוגבל. מכיוון שהקברניט, שהיה בכיר מאד ואף בוחן, התעלם קודם לכן מהערות של הק"ר, זה נמנע מלהביע דעה והקברניט פשוט המשיך בגישה. כאשר המטוס ירד מתחת 500 רגל אלקטרוני, הופיעה התרעת תצורה TOO LOW GEAR. הצוות לא עשה דבר. הקברניט "חתך" את הפניה בבסיס והתיישר בזווית לכיוון תחילת מסלול. מדפים 15 הורדו, על מגבלת המהירות, מתחת לגובה 500 רגל. לאחר מכן הורדו הגלגלים, מעל מגבלת המהירות. המדפים הגיעו למצב 15 רק בגובה 257 רגל מעפ"ש. מיד לאחר מכן הקברניט פנה להתיישר עם ציר מסלול. הגלגלים ננעלו מטה בגובה 50 רגל מעפ"ש, במהירות 162 קשר. המדפים לא הורדו לתצורת נחיתה, שכן המהירות הייתה גבוהה מדי. בחציית סף המסלול נשמעה התרעה TOO LOW TERRAIN (כנראה עקב העובדה שהמטוס לא היה בתצורת נחיתה) ללא שום תגובה מהקברניט. המטוס יישר כנפיים, בכיוון ציר מסלול, בגובה 30 רגל בלבד. 

עקב המהירות הגבוהה ותצורת המדפים, המטוס הציף. הקברניט גרם לו לגעת, 2,000 רגל במורד המסלול, במהירות 150 קשר (170 קשר קרקעי). נותרו 3,400 רגל מרחק עצירה בלבד. למרות המרחק הקצר שנותר, הקברניט לא השתמש ברברסרים לבלום את המטוס, רק בבלמים, מה שלא הספיק. כדי למנוע ירידה מהמסלול בסופו, הקברניט הפנה את המטוס ימינה, ב-75 קשר ולאחר מכן ניסה להפנות אותו בחזרה שמאלה, לכיוון מרכז המסלול, תוך כדי פתיחת מנוע ימין. עקב הכוחות שפעלו על המטוס, זה המשיך להתבדר ימינה, החוצה מהמסלול. עם הירידה מהמסלול קרס כן נסע ימין. מדחף מנוע ימין פגע בקרקע. לאחר שהמטוס נעצר, הקברניט כיבה את המנועים והורה לנוסעים ולצוות, להישאר לשבת. בהמשך, הנוסעים התפנו ואיש לא נפגע. 

חוזר להודעת החברה. תמיד זה מדהים אותי, איך חברות תעופה מוציאות הודעות כאלה, שאין בינן לבין המציאות דבר. 

ועדת החקירה פרסמה את ממצאיה ולהלן המסקנות (אני חושב שכל מי שקרא את תקציר תיאור האירוע, יכול להסיק את רובן בעצמו):

הסיבה לתאונה הייתה ביצוע מכוון של גישה ונחיתה במהירות גבוהה, על ידי ה-PF (הקברניט). 

אי קיום SOP. 

היעדר מודעות מצבית וציפייה (Anticipation), שגרמו לקבלת החלטות לא טובה.

תרמו לתאונה:

חוסר אסרטיביות של ה-PM (קצין ראשון). 

CRM לקוי.

עד כאן הסיפור. כמה הערות. רובנו לא טסים לשדות עם מאפיינים כאלה. השדה היחיד שאולי מתקרב לזה, מבחינת מכשולים, הוא Tivat, אם יש לבצע הקפת ראיה, אבל העקרונות זהים.

גישה לא מיוצבת ומסוכנת לא צריך לגלות בגובה 500 רגל, אפשר לצפות אותה כבר הרבה קודם. במקרים קיצוניים, כמו בתאונה זו, הסימנים כבר הופיעו בטיפוס… אסור להמשיך בגישה לא מיוצבת, זה מסוכן וההוכחות נערמות. Do not attempt to land from an unstable approach. זו אזהרה שכתובה אצלנו ב-OM A. שמעתי לא פעם, גם כשהייתי נאמן FOQA את האמירה "חשבתי שלהמשיך לנחיתה, למרות שהגישה הייתה לא מיוצבת היה The safest course of action". גם לאחרונה אמירה זו הופיעה בעדות של קברניט שהיה מעורב באירוע בטיחותי. התשובה שלי לכך הייתה שכל אלה שעשו תאונות בנחיתה גם כן חשבו שזה הכי בטוח. יש כללים, שנקבעו אחרי מחקרים ואיסוף מידע רב מהתעשייה. אין לנו כלים, בזמן אמת, בפרט עם ההטיות (Bias) שבהן אנחנו נתונים, מה המשמעות של החריגה שלנו. לחתוך וללכת סביב. 

לגבי ה-Safest course of action, מזכיר שבאופן קבוע מצופה מאיתנו לפעול בצורה הבטוחה ביותר, אלא שלקברניט מותר לחרוג מכל חוק או תקנה, אם הוא חושב שזה הדבר הבטוח לעשותו, רק במצבי חירום. גישה לא מיוצבת אינה עונה לקריטריון ואינה עילה להשתמש בביטוי הזה. ההיפך. 

חריגות קבועות מ-SOP, נקראות, במודל HFACS Routine Violations. זה מתחיל מדברים קטנים, אבל עלול להיגמר בתאונות. SOP נקבע מסיבה טובה, יש לשאוף לא לחרוג ממנו. אם טייס אחד מבצע חריגה, השני חייב להתריע בפניו. בתא חייבת להישמר אווירה של פתיחות, בלי קשר להיררכיה, כדי לתת ל-PM, בפרט אם הוא זוטר, לעשות את עבודתו. חבריי הקברניטים, הערה מק"ר צעיר יכולה להציל לנו את החיים ו/או את הקריירה. 

אסור להתעלם מהתרעות EGPWS. כבר ראינו מקרים בהם צוותים התעלמו מהתרעות והתרסקו או כאלה שהתעלמו מהתרעות כי חשבו שהן שווא. זה מסוכן שבעתיים בימים אלה, בהם אנחנו טסים זמן ארוך עם TERR OVRD. מנהלינו כבר עשו את ניהול הסיכונים לכך ותיארו בפנינו את הלבטים והסיבות להחלטות שהתקבלו. 

הכתובת הייתה על הקיר, לא רק בטיסה זו, אלא גם בטיסות קודמות, אצל אותו הקברניט. גם זה דבר שחברה מתוקנת צריכה לטפל בו, גם בעזרת FDM. חריגות שגרתיות נגמרות בתאונות.