לרוב אינני עוסק באירועים מסוג זה, למרות שיש לא מעט. הפעם החלטתי להתייחס אליו, מכיוון שתפקוד הטייסים היה מרכיב חשוב בטיפול באירוע ולאו דווקא לצד החיובי. באופן כללי, יש לנו במטוסים בד"חים לתקלות אש ועשן. לפעמים אירועים מסוג זה, המתרחשים בירכתי המטוס, לא נראים לנו "שייכים" לבד"ח הזה, אבל מתברר שבהחלט כן.

מטוס מדגם B772, של חברת KLM, היה בדרכו מאמסטרדם ליוהנסבורג. כאשר המטוס שייט, מזרחית לספרד, התפתח אירוע של (לכאורה) אש, באחד התנורים במטבח האחורי. הצוות החליט לחזור לאמסטרדם, שם נחתו כשעתיים לאחר מכן. רשות החקירה של הולנד DSB פתחה בחקירה ופרסמה לאחרונה את ממצאיה.

הסיבה המשוערת להתפתחות העשן באחד התנורים במטבח האחורי:

שימוש במנשא מגשים (Insert זה נקרא אצלנו) מתכתי, שחלקו האחורי בחלקו סגור, הביא לכך שזמן החימום של התנור היה ארוך מהרגיל וזרימת האוויר בו הופרעה. כתוצאה מכך התחמם באופן משמעותי האזור שמאחורי התנור. התחממות האזור פגעה בתפקוד מעגלי הבקרה של התנור, מה שהביא לכך שהם המשיכו לתת פקודת "פעל" לגופי החימום שבתנור. הדבר גרם להמשך התחממות מאחורי התנור, ושמירת מנגנון הבקרה במצבו התקול. מנגנון ההגנה התלת פאזי של התנור השתבש ולא יכול היה לתת פקודה להפסקת זרם החשמל לתנור. הטמפרטורה בתוך התנור עלתה, למצב של טמפרטורת יתר, מה שגרם לפליטת עשן מהתנור אל חלל המטבח.

בשום שלב של הטיפול באירוע, לא הופסק החשמל לתנור, למרות שיש הוראה כזו בנוהל טיפול באש/עשן בתנור. כמוכן החשמל למטבח לא הופסק. בשום שלב לא נבדק מצבו של המפסק הראשי, של החשמל למטבח, גם לא בעזרת חיווים על מכשירים אחרים. הלחיץ של התנור לא נמשך, על ידי צוות הקבינה וגם לא נרשם להם במפורש, בנוהל הטיפול באירוע לעשות כך.

צוות הטייסים לא הפסיק את ה-Cabin Utility, כפי שכתוב ב-NNC של אש או עשן, כי הם חשבו שאין בכך צורך. הסיבה שהם חשבו שאין צורך הייתה שהם הבינו שאספקת החשמל למטבח האחורי הופסקה, באמצעים אחרים. כתוצאה מכך אספקת החשמל לתנור נמשכה, גם כאשר צוות הקבינה חשב שהאירוע נגמר.

ברגע שגופי החימום כשלו, הטמפרטורה מאחורי התנור צנחה, כך שפנל הבקרה פקד על הפסקת החימום. בכך נגמר האירוע של חום היתר, כאשר בשום שלב לא נגרם נזק מחוץ לתנור עצמו.

אחרי האירוע התברר ששני מסמכי שירות Service letter/ service bulletin טרם בוצעו ולא נכללו בנהלי האחזקה. המכתב הוסיף הוראות לבדיקת מנגנון ההגנה התלת פאזי והורה להחליפו כל 5 שנים. השני המליץ על התקנת גופי חימום, ספק כוח ומאורר משופרים בתנורים, מה שהוכח כיעיל במניעת אירועי חום יתר. המפעיל החליט לא לבצע את הכתוב בבולטין, עקב ענייני רישוי והגבלות שונות על השימוש בתנורים.

באשר לאופן הלחימה ב"אש", החוקרים קבעו כי לא היו להבות כלל, רק סימני להט בצבע תפוז, בעומק התנור ומאחוריו. פליטת העשן שכנעה את הצוות שיש אש בתנור. לפיכך, אנשי הצוות סברו ששימוש במטפי Halon נדרש. התזת גז הלון לתוך התנור לא עזרה בקירור ובכיבוי (כאמור, לא הייתה אש), אולם גרמה להגברת זרימת העשן מתוכו. גז ההלון נחשף לטמפרטורות שגרמו לו להפוך לרעיל. לפיכך, המסקנה היא ששימוש במטפי הלון לא התאים לאירוע חום יתר.

האימון של צוותי קבינה הדגיש את החשיבות לא "לשחק" עם מפסקים ולחיצים ולא להכניס לחיצים שקפצו. הדבר יצר רושם מוטעה, לפיו משיכת לחיץ אסורה, במצב של אש או עשן מציוד חשמלי.

במהלך החקירה החברה כבר הבינה את החשיבות של משיכת לחיץ, במקרה של אירוע דומה, כדי לוודא שהתנור לא מקבל מתח חשמלי. כמוכן, את החשיבות של שמירת דלת התנור סגורה, שכן התנור מתוכנן להכיל טמפרטורות גבוהות.

עד כאן ממצאי החקירה. מה למדנו? מתברר שיש עשן בלי אש… מתברר עוד שמטפי הלון לא תמיד מתאימים ובפרט, כאשר אין אש ודאית, אין שום טעם להשתמש בהם. בסך הכול האירוע נמשך 20 דקות, שבמהלכן נפרקו 6 מטפי הלון לתוך התנור, שלא רק שלא שיפרו את המצב, אף הרעו אותו. עזבו שהם לא עזרו לפתור את האירוע הזה (שמשיכת לחיץ הייתה מפסיקה), הם למעשה גמרו כמעט את כל מלאי המטפים שיש במטוס…

כמו במקרים אחרים, לפעמים הדרכה שמטרתה להבהיר נושא מסוים, עלולה להתפרש באופן שגוי. הרי מה יותר הגיוני מאשר לנתק חשמל, או להוציא לחיץ של מכשיר חשמלי שמתחמם? מתברר שהייתה אי הבנה מערכתית בנושא.

מי שיציץ ב- NNC Smoke, Fire or Fumes, יגלה שהוא לא מוגבל למה שקורה בתא הטייסים, הוא כולל כל אירוע אש, עשן או אד במטוס. יש שם פעולות אותם עשויים אנשי צוות אחרים להידרש לבצע, על חלקן כתוב שיתכן שיהיה צורך להוציא לחיץ, בתא הטייסים או בקבינה. פעולות כאלה הקברניט צריך להורות לבצע או לוודא שבוצעו. בהמשך כתוב להפסיק את ה-CABIN UTILITY. אין כאן מקום לשיקול דעת. אם צריך, מפסיקים, אחר כך שואלים שאלות. אחרי הכול מדובר באירוע של אש או עשן במטוס. גם אם לא מדובר על אש, עשן וגזים רעילים נפלטים לחלל הקבינה.

משיכת לחיץ, שממוקם בפאנל מעל התנור, הייתה יכול לגמור את האירוע כשהיה עוד קטן.