כשנשמעת הכרזה "לך סביב", פשוט לך… 2.3.2023
מטוס מדגם A380, של חברת Emirates, היה בגישה לשדה התעופה של סינגפור. הקברניט שימש PF. כשהמטוס היה בתחילת הפיינל, הצוות ראה עננים מפותחים באזור השדה, אולם הם העריכו שיוכלו להשלים את הגישה והנחיתה ללא בעיות. הצוות ראה בבירור את תאורות הגישה. כאשר הגיעו לפיינל קצר, התגבר הגשם. הצוות הפעיל מגבים והם ראו את המסלול בבירור או לא, בהתאם לתנועתם. בחציית 180 רגל אלקטרוני, המטוס החל להיסחף מעט ימינה. הק"ר הכריז על כך שהמטוס סוטה מקו האמצע. הקברניט ניסה לתקן. מאוחר יותר הוא אמר שהוא ראה שהמטוס לא מול ציר מסלול, אבל סבר שהוא עדיין יכול להשלים נחיתה בטוחה. בגובה 30 רגל, הק"ר הכריז "לך סביב". הקברניט ענה בשלילה, ש"זה בסדר". בגובה 15 רגל הקברניט ניסה לתקן שמאלה, בעזרת הגה הכיוון. המטוס אמנם סיבסב, אבל המשיך להיסחף הצידה. הוא ניסה לתקן בעזרת הטיה והמטוס נגע במסלול בהטיה של 4 מעלות. כאשר המטוס נגע במסלול, הק"ר הכריז "לך סביב" שוב, אולם הקברניט לא ענה. בפועל, המטוס נגע על השול הימני של המסלול. כן הנסע הימני ירד, לזמן קצר, אל הדשא ופגע במספר גופי תאורה. לאחד הצמיגים נגרם תקר ועוד צמיג ניזוק.
ועדת החקירה מצאה כי בספרות החברה קיימת הוראה, לפיה אם מישהו מהצוות מכריז על הליכה סביב, זה מחייב ואין לסגת מהוראה זו. שני הטייסים הכירו את ההוראה. עוד נכתב כי אם במהלך גישה מסתמן שהנחיתה לא תוכל להתבצע כמתודרך, חובה ללכת סביב.
הקברניט טען שהוא לא הבין מה הק"ר אמר לו, כאשר זה הכריז על הליכה סביב לראשונה. הוא ענה "זה בסדר" רק כי ניסה להתרכז בטכניקת הנחיתה. את הקריאה השנייה, לטענתו לא שמע. ועדת החקירה קבעה שמדובר ב-CRM לקוי.
עוד קבעה הועדה שהטכניקה בה השתמש הקברניט, כדי לתקן את הסחיפה, הייתה שגויה ושימוש בהגה כיוון אינו יעיל.
כמה הערות. יש אזורים בעולם בהם גשם שוטף הוא עניין של יום ביומו. למעשה, בפעם האחרונה שבה נתקלתי בגשם שוטף, זה היה בפיינל לנתב"ג (לי זה לא יקרה יותר)… אנו נוהגים להתייחס להשפעות הגשם על ביצועי עצירה. ההשפעה של הגשם מתחילה בפיינל, כאשר הוא משבש את הראות, לעיתים לרמה שאין כזו, לפעמים לצוות קשה להודות בכך שלפתע איבד קשר עין. אם זה משולב ברוח צד, אפילו קלה, יכולה להיווצר אשליה אופטית, שתגרום לצוות לא להבחין, בבירור, מה מיקום המטוס ווקטור ההתקדמות של המטוס, יחסית לציר המסלול. המטוס הזה הוא לא הראשון שנחת בשוליים, בנסיבות דומות.
כששימשתי נאמן FOQA פנו אליי מספר קצינים ראשונים ושאלו אותי מה לעשות, אם, בשמשם PM יכריזו על הליכה סביב והקברניט לא יבצע אותה. העליתי את הסוגייה בפני מנהלי אגף מבצעי אוויר דאז אבל לא היה מענה אמיתי. בספרות יש הנחיות, הוראות וקריאות. בשום מקום אין הנחיה מה לעשות, אם הכרזה או קריאה אינה מבוצעת. ההנחה הינה כי שכשנשמעת הוראה, היא מקוימת. זה חלק מתרבות הבטיחות וכל אחד מאיתנו חייב להיות חלק ממנה. זה מציל חיים.
הקשב של ה-PF הרבה יותר עמוס והוא לעיתים נמצא במנהרה. כפי שלמדנו בסדנאות CRM, יכולות המוח שלנו מוגבלות וכאשר הקשב מרוכז במשימה, לעיתים אנחנו לא שומעים מה שאומרים לנו. לכן, PM שיש לו הכרזה בטיחותית, מוטב שיבצע אותה מוקדם ובאופן ברור, שלא ניתן לפספס. לעומתו, ה-PF צריך להיות רגיש ולהיות קשוב למה שהוא שומע.
במקרה דנן היה מדובר בנחיתה בצד, עם נזק קל. במספר חקירות, של תאונות קטלניות, נכתבו מסקנות על כך שה-PM (בדרך כלל ק"ר) לא היה מספיק נחרץ ולא התערב בזמן.
משהו על CRM. ועדת החקירה קבעה שה-CRM של הקברניט היה לקוי. אני מזכיר שכיום אנחנו לא משתמשים במונח הכולל CRM, אם הוא טוב או לא. CRM מורכב ממספר תחומים, שניתן לנתח כל אחד בפני עצמו. במקרה דנן, ניתן לומר שתחום ה-COM (תקשורת) של הצוות היה לקוי וגם LTW (מנהיגות ועבודת צוות). אולי עוד תחומים היו לקויים, אבל יתכן שהרבה מאד תחומי CRM אחרים אצלם היו דווקא בסדר גמור.