כמעט ונפגע חמורה, בראות נמוכה, 4.2.2023
סיפור התקרית הזו הובא, לראשונה, בידיעון 4-23, שפורסם ב-19.2.2023. תמצית האירוע, כפי שנכתב בידיעון הנ"ל:
מטוס מדגם B763 מטען של חברת Fedex היה בגישת CAT3 למסלול 18L באוסטין, טקסס. המגדל נתן להם אישור נחיתה, אבל עדכן אותם שלפני הנחיתה שלהם ימריא מטוס 737 מאותו המסלול. 4 דקות לאחר מכן, כאשר המטוס היה במרחק של כ-3 מייל מהמסלול, עלה על הקשר מטוס B737 של חברת Southwest והודיע שהוא ממתין לפני המסלול. המגדל נתן להם אישור להתיישר ולהמריא ועדכן אותם שיש מטוס ב-3 מייל פיינל. צוות הגישה בירר האם הם עדיין רשאים לנחות (מזכיר שמטוס ה-737 עדיין לא המריא) והמגדל ענה בחיוב, אבל שיש מטוס שימריא לפניהם. 30 שניות לאחר מכן המגדל בירר עם ה-737 אם הם ממריאים והם אמרו שעכשיו מתגלגלים. 25 שניות לאחר מתן אישור ההמראה, נשמע על הקשר מישהו (כנראה צוות ה-Fedex) אומר לצוות הממריא להפסיק המראה, אולם הם המשיכו. מיד לאחר מכן המטוס בגישה הלך סביב בגובה 75 רגל והודיע על כך. על פי נתוני ADS-B שהופקו על ידי אתר Flightradar24, כאשר המטוס שבגישה היה בגובה 75 רגל, מעל "המספרים" בתחילת מסלול, המטוס הממריא היה ב-66 קשר, על הפסים של ה-Aiming point. המרחק ביניהם היה 225 מטר. המגדל הנחה את הממריא לפנות ימינה כאשר ניתן, אולם אלה המשיכו על הציר. המטוס שהלך סביב פנה שמאלה ויצא לגישה נוספת, ממנה נחת בשלום.
ה-NTSB פרסמו את ממצאי החקירה לציבור. הדוח המלא יפורסם בתוך מספר שבועות. להלן עיקרי המסקנות:
הסיבה המשוערת לתקרית הינה הציפייה הלא נכונה של הפקח, שמטוס ה-737 של Southwest, ימריא מהמסלול, לפני הגעת המטוס של Fedex לאותו המסלול, מה שגרם לאיבוד הפרדה בין שני המטוסים. תרמו להנחה השגויה של הפקח:
- הטיית הציפיה (Expectation Bias) שלו באשר לעזיבתו של מטוס SWA
- חוסר המודעות המצבית שלו, באשר למיקומו של מטוס SWA כאשר זה ביקש מרשה להמראה (הערה-הצוות שביקש להמריא עוד לא התקרב לקושרת ההתיישרות)
- חוסר אימון של הפקח, בנושא תפעול בראות נמוכה, לפני התקרית
כמוכן תרמו להיווצרות התקרית הכשלון של צוות SWA בזיהוי העובדה שיש תנועה בפיינל קצר ושלהם יידרש זמן נוסף על המסלול, בטרם יוכלו להמריא. כמוכן העובדה שה-FAA לא דרשו התקנת ציוד זיהוי מיקום קרקעי בשדה.
עד כאן תקציר הפרסום של ה-NTSB. הם מתייחסים בעיקר לטעויות הפקח. באמת האחריות העיקרית הינה של הפקח, אבל הוא כנראה לא היה נהרג בתאונה, אם הייתה נגרמת. אלו אנשי צוות האוויר ונוסעיהם שהיו משלמים את המחיר. אפשר לצפות למעט יותר "אוויראות" מאנשי צוות. אני לא מכיר שצוות מבקש אישור להמריא, בוודאי לא כשהם עדיין לא ליד הקושרת ממנה אמורים להתיישר, בראות נמוכה או בכלל. עוד יותר בוודאי שלא בתנאי התקרחות, הדורשים הרצת מנועים. מה הלחץ? צוות המתכוון לעלות על מסלול פעיל צריך להביט לשני הכיוונים, בפרט לכיוון הפיינל. אם אין תנאי ראיה, אז בצג ה-TCAS. אם יש תנועה בפיינל קצר, גם אם קיבלנו קודם מרשה להתיישר, או להמריא, כדאי לשקול שוב אם אנחנו נכנסים. אם אנחנו לא, אנחנו יוצרים אירוע בטיחות מיותר.