כמה אצבעות אתה רואה? 30.7.2023
מטוס מדגם B738, של חברה סינית, נחת על מסלול 19, בשדה התעופה של ג'ינאן. בשדה שררו תנאים של ראות מוגבלת וגשם חזק. הרוחות היו משביות, בעוצמה של 12-20 קשר. הקברניט הטיס, ידני, בעזרת HUD. הגישה הייתה מיוצבת ברובה. בחציית גובה 100 רגל הק"ר הכריז שהמסלול נראה. באותה עת המהירות הייתה 150 קשר. מיד לאחר מכן החלה פעולה של דחיפת רגל שמאל, ביחד עם הטיה לימין. המהירות ירדה ל-142 קשר. הק"ר הכריז "מהירות" (מזכיר שזה כבר ממש לקראת נגיעה). הקברניט פתח מנוע והמהירות עלתה, אולם במקביל הוסיף לחץ על הדוושה השמאלית, יחד הפיכת הטיה שמאלה. המטוס החל לסטות מציר המסלול שמאלה. הק"ר קרא להליכה סביב, אולם קריאתו לא נקלטה על ידי הקברניט. המטוס נגע במסלול 500 מטר אחרי תחילתו, ב-1.55 ג'י, כאשר וקטור התנועה וכיוון האף היו שמאלה מהציר. הקברניט הכניס רגל ימין, אולם המטוס החליק שמאלה. כן הנסע השמאלי שלו חרג מגבולות המסלול ורץ כמה מאות מטרים על אדמה רכה, בטרם הצוות הצליח להחזיר אותו למסלול. המטוס האט, עצר והסיע לעמדת החניה.
הרשות הסינית פתחה בחקירה ופרסמה לאחרונה את הדוח הסופי. הוא בסינית.. הממצאים העיקריים:
- הצוות לא ניהל כראוי את הסיכונים הטמונים בנחיתה בגשם כבד ובלילה.
- שליטה לא מספקת במטוס בגשם כבד ובלילה, הכנה לא מספקת לגישה וחריגה מנהלי התפעול הסטנדרטיים.
- אחרי חציית גובה ההחלטה, הקברניט הסתמך על ה-HUD, איבד את התצוגה בגובה 30 רגל, אולם לא הלך סביב.
- אחרי חציית 30 רגל הראיה של הקברניט לא הסתגלה והוא לא הצליח להבין מה מצבו של המטוס, מה שגרם להטיה שמאלית חריגה וסטיה של 7 מעלות מציר המסלול, מה שהביא לנחיתה של 1.55 ג'י, 9 מטר משמאל לציר ובהתבדרות.
- למרות שהקברניט ניסה לתקן עם רגל "עד הסוף" אחרי הנגיעה, הוא לא הצליח לעצור את המטוס מלרדת מהמסלול.
- פגמים במערכת האימון, הניהול הטכני, איוש ושיגור של החברה.
- בדיקת חדות ראיה, שהתבצעה לקברניט אחרי התקרית לא עמדה בתקנות..
כמה נקודות. אנו נוהגים להתייחס לבעיות מצב מסלול ומקדם בלימה, בתנאים של גשם כבד, אבל ההשפעה העיקרית עלולה להיות דווקא על הראות. גשם כבד מקשה על הראות מאד, מחייב את הצוות "לחפש" בשלבים שהם כבר אמורים להיות בקשר עין. בצירוף רוח, הגשם עלול ליצור אשליה אופטית, שבגינה הצוות עלול לחשוב שהוא נמצא על המסלול, כאשר הוא בעצם בצד וגם לתרום לאיבוד התמצאות. מזכיר שכל התקרית הזו התרחשה בגדול מ-30 רגל ומטה, שם הצוות כבר חייב להיות בקשר עין מלא והמטוס כבר בתחילת שבירת גלישה.
HUD הוא עזר הטסה, שמסייע למטיס לראות את התצוגות הנדרשות, כאשר הוא עם הראש בחוץ. הסתמכות עליו, בגובה הצ'ק זו טעות. שם הוא כבר צריך להיות בקשר עין יציב.
בכל נחיתה ובפרט בתנאים של מסלול רטוב או מזוהם, חובה לשים את המטוס על ציר המסלול, כאשר וקטור התנועה שלו בכיוון המסלול. אם מתפתח מצב בו המטוס מתחיל לסטות הצידה, בגובה נמוך זה חסר תקנה ומוטב ללכת סביב. בתנאי מסלול חלק, הכנסת רגל עלולה לגרום למטוס להיכנס להחלקה.
למי שמנסה לתחמן בבדיקות ראיה… Don’t. אתה לא יודע איפה זה יתפוס אותך ובאיזה מחיר.