כביית שני מנועים בהצטרפות לנחיתה, 27.10.2022
אירוע מדהים, שעבר קצת מתחת לרדאר ויכול היה להסתיים בהתרסקות מפוארת. למרבה ההפתעה, חומרתו התגלתה לראשונה במגזין Safety First של חברת Airbus. האירוע אמנם בחקירה, אולם לא התפרסמו ממנה פרטים, למרות שעברו מעל שנתיים.
מטוס מדגם A320, של חברת Latam, היה בטיסה לאסונסיון, בירת פרגוואי, כאשר נאלץ ללכת לשדה משנה Foz de Iguacu (ברזיל) , עקב מזג אוויר. אחרי כשלוש שעות על הקרקע, הצוות יצא שוב אל היעד. במהלך הגישה, המטוס עבר דרך ענן פעיל של סופת רעמים. נגרם נזק לראדום. המטוס נחת בשלום. לא היו נפגעים. נשמע סיפור לא נעים, אבל לא משהו שלא נתקלנו בו בעבר.
במאמר שהתפרסם בביטאון הבטיחות של חברת Airbus, נכתב כי במעבר דרך הענן, שני המנועים כבו (Flame out). מיד "נפלו" מערכות חשמל, אבל חלקן חודשו כאשר ה-APU הונע. הצוות שם את ידית המצערת במצב TOGA וניסה לבצע התנעה באוויר. 7 ניסיונות התנעה לא צלחו, עד שהצוות סגר את המצערות למצב סרק. ניסיון התנעה, בעזרת ה-APU צלח ומנוע אחד הונע. המטוס נחת על מנוע אחד.
על פי המאמר, המטוס שייט בגובה 24,000 רגל, במהלך ההצטרפות. עקב עננות פעילה, הצוות ביצע סטיות מהנתיב. כל זאת עם טייס אוטומטי ומצערת מחוברת. הם ביקשו לפנות שמאלה, לכיוון היעד. מיד לאחר הפניה הם נכנסו לענן סערה פעיל. המטוס נכנס לחיתחות חמור, נשמעו חבטות על מעטפת המטוס ונגרמו נזקים לשמשות הקדמיות. מיד התקבלו מספר הודעות ECAM, על כשל של חימום החלונות הקדמיים (כאמור החלונות ניזוקו), על הזדקרות באחד המנועים והודעה על תקלת מערכת ניווט. מיד לאחר מכן התנתקו הטייס האוטומטי וגם המצערת. תוך שניות התא הוחשך לגמרי. עקב כשל מערכת החשמל והמעבר שלה למצב EMER, אין הקלטות DFDR למשך שתי הדקות הבאות. הצוות קידם ידנית את המצערות למצב TOGA (אלה היו מנותקות, כאמור).
באותו שלב שני המנועים כבו (עקב חדירת כמות גדולה של מים וברד). התקבלה גם התרעה על מדי מהירות לא אמינים. הצוות הניע מיד APU. מיד כאשר הונע והועלה על הקו, חודש חלקית החשמל. המטוס, באותו הזמן הוטס לפי זווית העלרוד הרשומה ב-QRH (רק שזה לא לוקח בחשבון שאין מנועים…). המטוס הנמיך לגובה 18,100 רגל והוטס ב-Alternate Control Law.
הצוות ניסה לבצע התנעה ב-Windmilling, אולם ללא הצלחה. אז הפעילו את ה-BLEED של ה-APU וניסו לבצע התנעות, במקביל, על שני המנועים. אלה לא הניעו, שכן המצערות היו במצב TOGA (וגם כי לא ניתן להניע שניים במקביל). אחרי מספר ניסיונות, הצוות החזיר את המצערות למצב IDLE. הם חידשו את ניסיונות ההתנעה והצליחו להניע מנוע אחד. בינתיים כבר הגיעו לגובה 9,100 רגל. אז, ניסו להניע גם את השני, אך ללא הצלחה. הצוות הצליח להנחית את המטוס, עם היגוי במצב Alternate ועל מנוע אחד. כל זאת, כאשר החלונות הקדמיים סדוקים ומקשים על הראיה. למטוס נגרמו נזקים קשים, איש לא נפגע.
במאמר נותחו בקצרה מספר גורמים, בתקרית החמורה:
התמודדות לא מוצלחת עם תנאי מזג האוויר. למרות שלצוות היה רדאר שמיש, הם חדרו לתוך לב ענן סופה פעיל, עם ברד כבד בתוכו.
היצרן חישב שכמות המים והברד שחדרו למנוע, הייתה כפולה מזו לה המנוע תוכנן וקיבל רישוי. הדבר גרם לנזקים ולכך שלהבת המנועים כבתה.
הנזק לכיפת חרטום המטוס (ראדום) גרם לשיבוש בזרימת האוויר, לכך שמדי המהירות לא היו אמינים ולכך שהמטוס עבר להטסה במוד אלטרנטיבי.
המצערות היו במצב TOGA (למה?) במהלך מספר ניסיונות התנעה, בניגוד לספרות.
במאמר מתוארים במפורט ניסיונות ההתנעה, שנעשו במקביל, על שני המנועים, בעזרת BLEED של ה-APU. היצרן מסביר שהדבר אינו אפשרי, שכן ה-APU BLEED מאפשר התנעה של מנוע אחד בלבד בכל פעם ובין ניסיונות צריך אוורור של 30 שניות (שלא נעשה).
היצרן מתאר שאחרי העברת המצערות ל-IDLE נעשה ניסיון נפרד למנוע מספר 1 וניסיון זה צלח. את מנוע מספר 2 לא הצליחו להניע, כנראה עקב הנזק שנגרם לו מהברד והמים.
מנוע מספר אחד היה זמין לפעולה 8:26 דקות אחרי כביית המנועים, כאשר בזמן זה המטוס איבד 14,900 רגל (למרבה המזל לא מעל הרים).
עד כאן הסיפור. באמת מדהים. מתאר לעצמי מה עבר על הצוות, ששני המנועים שלו כבו, בתנאי מזג אוויר קשים (גם בכל מקום אחר). נכון שהכניסה לענן היא ניהול לא נכון וטעות של הצוות, אבל כל השאר, ממש מלחמת קיום. במצב כזה, יש מספר אפקטים שעובדים עלינו. אפקט הבהלה (Startle) ביניהם. זה עלול לגרום לנו לקפוא ולא לעשות כלום, או לעשות פעולות נמהרות ולא שקולות (TOGA?). במצב כזה (קל לומר, תחת הנאונים), כדאי אולי לעצור רגע להתארגנות. Pause. חוץ מהפעולה הראשונה והמתבקשת, של התנעת APU, לעצור רגע, לראות מה יש לנו ולהתארגן בהתאם. זה קשה, אולי מנוגד לאינסטינקטים, אבל לפעמים הדרך שנראית ארוכה יותר, היא הקצרה והנכונה יותר. זה דורש מנהיגות (יכולה להגיע משני הצדדים של התא) וניהול. אירוע מטורף.