מטוס מדגם B737-MAX8, של חברת Ryanair, הצטרף לנחיתה, בתהליך ILS למסלול 22 בסטנסטד. הקברניט שימש PF. לאורך ההצטרפות המטוס היה בעודף פוטנציאל, מה שאילץ אותם לבצע יירוט Glide Slope מלמעלה. מזג האוויר היה חורפי ובסיס הענן היה 400 רגל. כאשר המטוס היה בגובה 1,940 מעל פני הים (כ-1,600 מעפ"ש), הקברניט החליט שהגישה לא מיוצבת והכריז על הליכה סביב. גובה ההליכה סביב, לתהליך זה, הינו 3,000 רגל ועל הדפית כתוב במפורש לא לחרוג ממנו (כולנו יודעים כמה צפוף באזור לונדון). הטייס האוטומטי התנתק (ככה זה ב-737) והקברניט הרים אף, המנועים נפתחו לכוח הליכה סביב מופחת. המטוס החל לטפס בשיעור גבוה וחלף חיש קל את גובה 3,000. כאשר הקברניט ראה שהוא חורג מהגובה, הוא דחף את האף מטה, עד לזווית של מינוס 17.7 מעלות. המטוס החל להנמיך בשיעור גבוה, תוך כדי שהוא מאיץ עד 295 קשר, עם מדפים 5. הגובה המינימלי אליו הגיעו היה 1,740 רגל מעל פני הקרקע, לפני שהחלה ההיחלצות. בתוך כך, נשמעה התרעת EGPWS. איך זה קרה ולמה?

הצוות ביצע טיסת סבב לקלגנפורט, אוסטריה. הטיסה הלוך והטיסה חזור, עד ההצטרפות, עברו ללא אירועים מיוחדים. הקברניט הטיס בחזור. הם ביצעו הכוונת מכ"מ לתהליך. הראות הייתה טובה, אולם בסיס הענן היה נמוך, כך שכל האירוע התרחש בתנאי מכשירים. ההצטרפות בוצעה על טייס אוטומטי A, עם מצערת אוטומטית מחוברת. מקריאת ההיסטוריה של הטיסה, ניתן לראות איך, במהלך ההצטרפות, נבנה עודף פוטנציאל, שהתבטא ביחס בין המהירות, הגובה והטווח למסלול, אחסוך מכם את הפרטים. הבקר נתן אישור ליירט את ה-LOC, ולהנמיך לגובה 2,000 רגל. בטווח 12 מייל, הצוות הוריד מדפים ל-1 והחל להקטין מהירות. הבקר הנחה להקטין מהירות ל-180 קשר והצוות המשיך בהורדת מדפים, עם שימוש במעצורי אוויר מדי פעם. המטוס יירט את ציר הגישה במרחק 9 מייל מהמסלול, בגובה 3,863 רגל. מדפים 5, 195 קשר. בשלב זה, הם היו כבר רשאים לבצע את הגישה, אולם ה-GS היה ב-Full Deflection, שתי נקודות בתחתית התצוגה. הקברניט ביצע יירוט GS מלמעלה, כאשר בזמן זה התקבלו מהפקח הנחיות להקטנת מהירות. הקברניט הודיע בתא, שאם לא יצליחו לתפוס את ה-GS ילכו סביב. כפי שמוגדר בתמרון הזה, הגובה ב-MCP כויל ל-1,000 רגל מעל גובה השדה. כאשר המטוס היה כ-1,900 רגל מעל גובה השדה, מוד הגובה הפך ל-ALT ACQ וכך גם הוראות ההטסה עברו לתפיסת גובה במקום VS. הקברניט ביקש להמשיך גישה, אז הוא הוריד את הגובה ל-100 רגל ובחר מוד LVL CHG. כאמור, בגובה כ-1,600 רגל מעל השדה הקברניט הבין שזה לא מתכנס והכריז על הליכה סביב. הק"ר הודיע על כך והפקח הנחה אותם לבצע את הנוהל הסטנדרטי, שבו הגובה לטפס הינו 3,000 רגל. הקברניט לקח הטסה ידנית, שכן הטייס האוטומטי התנתק. המנועים נפתחו ל-GA מופחת, 82% בערך, שכן המצערת האוטומטית הייתה מחוברת. הצוות קיפל מדפים ל-15 וקיפל גלגלים, כאשר היה שיעור טיפוס חיובי. לאחר מכן, עם ההאצה והטיפוס, קיפלו מדפים ל-5. בתהליך הטיפוס המטוס הגיע ל-16 מעלות אף מעלה ו-4,100 רגל לדקה שיעור טיפוס. הגובה המרבי אליו הגיעו היה 4,300 רגל. חריגה של 1,300 רגל מהגובה המרבי. בתוך כך, הפקח הבחין שהם חורגים מהגובה והתריע על כך. הק"ר השיב שהם יבצעו זאת. בשלב זה המהירות הייתה כ-180 קשר. 

הקברניט דחף וקיזז קדימה, מה שגרם לכך שה-G ירד רגעית ל-0.4. לכל אורך התהליך, המצערות היו מחוברות ובמצב GA (שכן לא תפסו גובה הליכה סביב). לאחר הורדת האף הקברניט נזכר שהגובה המכויל ב-MCP היה 100 רגל והרים אותו במכה אחת ל-5,600 רגל. המהירות המשיכה לעלות. הק"ר התריע על עליית המהירות, בפעם הראשונה כשזו הייתה 235 קשר. הקברניט הוציא מעצורי אוויר וסגר מצערות לסרק, אולם אלה נפתחו מיד בחזרה, לכוח GA. הקברניט סגר אותן שוב, אולם אלה רצו להיפתח, כך שהפתרון היה שהק"ר יחזיק אותן בסרק. כאמור, בתהליך המהירות הגיעה ל-295 קשר. שיעור ההנמכה המרבי היה 8,800 רגל לדקה ומצב האף 17.7 מטה. הגובה המינימלי היה 1,740 רגל מעפ"ש. הקברניט החל להיחלץ מהצלילה והמטוס הגיע ל-1.89 ג'י בתהליך. בהמשך הצוות השתלט על האירוע, טיפס לגובה 3,000 והצטרף מחדש לנחיתה. 

מה היה לנו שם?…ה-AAIB של אנגליה חקר את התקרית והוציא בולטין. מסקנתם המרכזית הייתה כי התקרית אירעה, כי לא כויל ב-MCP גובה הליכה סביב, לפני תחילתה. הסיבה שהגובה לא כויל הייתה הניסיון ליירט GS מלמעלה. הדבר דרש כיול גובה שהוא נמוך מהמטוס ומהגובה להליכה סביב וזה לא כויל מחדש, ברגע שהצוות החליט ללכת סביב. התהליך בוצע כולו ב-IMC. הטייס המטיס היה מרוכז ב-FD ולא שם לב שהוא לא התכוונן להתיישר בגובה הנדרש. 

ההקצנה בהורדת האף, בתהליך התיקון, נבעה, אולי, מסגירת מצערות חריפה, מכוח גבוה לסרק, מה שתרם למומנט הורדת האף. עקב שיעור ההנמכה והמהירות, התקבלה התרעת EGPWS, בשלב בו הקברניט כבר החל להרים אף.

עד כאן ממצאי הדוח ומסקנותיו. כמה הערות (איך לא). לא בכדי אנחנו מתאמנים בסימולטור, על יירוט GS מלמעלה. זה תהליך מאתגר, בכל מטוס, בפרט ב-737. באופן כללי, כדאי להימנע מהצורך לבצע תמרון כזה, עד כמה שניתן ועד כמה שזה בשליטת הצוות. אם הפקח שומר אותנו גבוה ו"תוקע" אותנו, זה פחות בשליטתנו. מי שיקרא את תיאור התקרית הזו יוכל להבין שזה ממש לא היה המצב, הצטברות עודף הפוטנציאל, הייתה בעיקר עקב שאננות הצוות. בעניין הזה, החוקרים לא מתייחסים לזה, אבל צוות איננו מורכב מטייס אחד. היה שם אמנם קברניט שהטיס, אבל היה ק"ר PM שתפקידו היה להתריע על כך. זה לא קרה. 

נכנסנו כבר לפינה, זיהינו והכרזנו (יפה!) על יירוט GS מלמעלה. הדבר דורש לכייל את הגובה ב-MCP ל-1,000 רגל מעל המסלול. בשלב זה, אני מזכיר, אנחנו נעולים על ה-LOC אבל לא על ה-GS. מכאן, שאם נתקרב לגובה הזה, בשיעור הנמכה מסוים, מוד הגובה יעבור ל-ALT ACQ במטוסי 737. במטוסים אחרים זה מתנהג מעט אחרת. כמובן שהוראות ההטסה יהיו בהתאם וכבר לא נהיה ב-VS של 1,500 רגל לדקה, כפי שרצינו. איך פותרים את זה? על ידי שינוי הגובה. שינוי כלפי מעלה הוא בעייתי, כי לא תהיה לנו "רצפה" וזה לא מה שכתוב בתמרון. תיקון כלפי מטה מסוכן באותה מידה והוא בעייתי בפני עצמו, בטח שאין שום תועלת בכיול גובה שהוא מתחת לגובה השדה. 

אם "חותכים" מוקדם, כפי שנעשה כאן, הרי שאין לנו גובה הליכה סביב מכויל ואין מה שיעצור אותנו מלחרוג ממנו. יתרה מזו, גם המודים בהם אנחנו משתמשים לא יעברו לתפיסה ושמירת גובה. במטוסי 737, כאשר לוחצים TOGA עם טייס אוטומטי אחד מחובר (גם אם שניים, לפני FLARE ARM), הטייס האוטומטי מתנתק ואנחנו עוברים להליכה סביב רק עם FD. ברם אולם… למצערת יש חיים משלה. היא נשארת מחוברת ותיפתח אוטומטית ל-GA. זה בסדר גמור, בתור התחלה, אבל אני מזכיר, שלמעט בהמראה, המדיניות במטוסי 737 הינה כאשר טסים ללא ט"א לנתק גם מצערת. כדאי לשים לב לזה בהליכות סביב, אם לא בשניות הראשונות, לפחות אחר כך. הנה המלכודת. האף עולה ויש לו גם מומנט נוסף, כי המצערות נפתחות מעצמן. אין לנו "תקרה" שתעצור אותנו ואנחנו ממשיכים לטפס. מכיוון שגם התחלנו בתהליך גבוה מעל המינימה, חיש קל נחרוג מהגובה. מכאן, תהליך התיקון חייב להיות מתון ולא פראי. במקרה דנן, הקברניט דחף קדימה וקיזז, מה שהדביק את הנוסעים לחגורות. לאחר מכן, המטוס המשיך להנמיך ולהאיץ, כי המצערות היו כבר ב-GA מלא. 

כדאי להימנע, עד כמה שניתן מלהיכנס לפינה של יירוט מלמעלה. היו אין ספור אירועים חמורים שנבעו מכך (גם תאונת Turkish באמסטרדם החלה ביירוט מלמעלה, מה ש"חיפה" על התקלה, שגרמה למצערות להיסגר לסרק מוקדם בגישה ולהישאר שם). ניתן לבצע את התהליך בצורה מבוקרת ובטוחה, אבל כדאי מאד להכיר את נקודות התורפה והבעייתיות שבו. לשם כך אנחנו מתאמנים על זה בסימולטור. הצוות חייב לשמור מודעות מצבית. צוות הוא שניים. תפקידו של PM להתריע על התפתחות מצב בעייתי, מוקדם. לאחר מכן, שני הטייסים צריכים לבצע EFPM, לראות באיזה מצב הם, באילו מודים ומה הנתונים. זו עבודת צוות, זה לא סולו. אם לא הולכים להתנגש בקרקע, תיקונים צריכים להתבצע במתינות. אנחנו לא לבד במטוס.