טעות קטנה בניירת, 1.12.2023
מטוס מטען, מדגם B734, המריא משדה התעופה East Midlands לכיוון Aberdeen. הצוות, שכלל קברניט ותיק וק"ר חסר ניסיון, השתמש, לצורך חישובי ההמראה (OPT) בטופס משקל ואיזון של קטע הטיסה הקודם. התברר בחקירה כי הקברניט חתם על הטופס הנכון, אבל החישובים בוצעו על סמך נתוני טופס אחר מזה שעליו חתם. המשקל בו השתמשו היה נמוך ב-10 טון לערך מהמשקל האמיתי וגם מרכז הכובד היה שגוי. מהירויות ההמראה שחושבו היו שגויות ומהירות הרוטציה נמוכה ב-16 קשר מהמהירות שנדרשה למשקל האמיתי. הכוח היה נמוך מדי והקיזוז אחורי מדי. כל אלה הביאו לכך שהרוטציה הייתה מוקדמת, בקצב מהיר ולזווית עלרוד גדולה בהרבה מהרגיל. התוצאה הייתה שפשוף זנב. הצוות הרגיש מכה. הק"ר לא בדיוק היה בעניינים, עקב חוסר ניסיונו. הקברניט סבר שאולי מדובר בתזוזה של מטען. משכך, המשיכו בטיסה וטיפסו לגובה השיוט, שהיה 24,000 רגל. בשיוט, כאשר עומס העבודה ירד, הק"ר בדק את המטען ומצא שהיה מעוגן כראוי ושום דבר לא זז. מכאן הסיק הקברניט שהיה מדובר בשפשוף זנב וביקש לבצע את ה-NNC. לצורך ביצועו הצוות הנמיך ורק לאחר מכן ביצע את שחרור הדיחוס. מכיוון שהיה מדובר בטיסה קצרה, הצוות המשיך ליעד, שם נחת בשלום. אחרי נחיתה התברר כי הייתה פגיעה בזנב.
מדובר בתקרית, תחת הכותרת של נתוני המראה שגויים. יש הרבה אפשרויות להגיע לכאלה, אחת מהן הינה שימוש בנתוני משקל ואיזון שגויים. לפני 6 שנים ארעה, בחברת אל-על, תקרית חמורה, בה מטוס B789 המריא, עם חישובי ביצועים למשקל שהיה נמוך ב-40 טון מהמשקל האמיתי. התקרית נחקרה על ידי משרד החוקר הראשי, בהשתתפותי. מוזמנים לעיין בדוח, בקישור שלמטה (למרות הכתוב בקישור, זה הדוח הסופי ולא טיוטה).
כמה שנים קודם לכן, מטוס מטען של אל-על , יצא לטיסה מלוס אנג'לס, כאשר ניירת משקל ואיזון לא ייצגה את העמסת המטוס בפועל. כתוצאה מכך מרכז הכובד היה אחורי מדי והמטוס התקשה להסיע. למרבה המזל, צוות ערני של מטוס אחר, זיהה שמשהו לא כשורה ומטוס אל-על הסיע (בקושי רב) בחזרה לעמדה, שם התגלתה הטעות. סיכוי טוב (רע) שהמטוס היה נעמד על הזנב בהמראה, אם לא גרוע מכך. באותה תקרית לא הייתה אפשרות ממשית לצוות לזהות את הטעות בנתונים.
טיסה בצוות לא מאוזן, עם ק"ר חסר ניסיון או חניך, יוצרת עומס מוגבר על הקברניט/בוחן. לא בכדי בוחנים הם טייסים מנוסים ונבחרים, כדי שיהיו מסוגלים לעמוד בעומס, מבלי לפגוע בבטיחות הטיסה. עד כמה שזה קשה, נתונים צריכים לעבור מבחן סבירות, על ידי הצוות. אם וכאשר כבר התרחשה טעות, יש להימנע מלתקן אותה, או למזער את תוצאותיה, על ידי ביצוע טעות אחרת, גדולה יותר. אם יש ספק קל, לגבי שפשוף זנב, חובה להחמיר בהתייחסות. לטפל ולשחרר דיחוס, אחרי שכבר טיפסנו, זה עלול להיות מאוחר מדי.