לא משנה על איזה מטוס אתה טס, כמה הוא עולה, כמה הוא מתוחכם, בסוף כישורי טיסה בסיסיים הם אלה שיעשו את ההבדל. מטוס B1 הוא מפציץ אסטרטגי על קולי, בשימוש חיל האוויר של ארה"ב. הוא יוצר לראשונה לפני כ-40 שנה, בתקופת הנשיא רייגן. בתחילה יוצרו אבי טיפוס שכונו B1-A, אולם בתחילת שנות השמונים אלה שודרגו וכונו B1-B. מאלה יוצרו בסך הכול 100. 

בינואר השנה, יצאו שני מטוסי B1-B לטיסת אימונים, משדה התעופה  Ellsworth Air Force Base, הממוקם ברמות של דרום דקוטה. במהלך האימון, התדרדרו תנאי מזג האוויר בשדה והצוותים החליטו לחזור לנחיתה. המטוס הראשון נחת בשלום, בתנאי ראות מוגבלת, במזג אוויר קר וערפילי. המטוס השני ביצע את הגישה, שקע ונגע לפני תחילת המסלול. בפגיעה בקרקע, שנעשתה במצב אף גבוה, נפגע הראדום האחורי. כני הנסע פגעו במערכת תאורת הגישה ולאחר מכן המטוס החל להחליק לאורך המסלול ואיבד שליטה. ארבעת אנשי הצוות נטשו, כאשר בתהליך נפצעו שניים מהם. המטוס ירד מהמסלול, נעצר ועלה באש. היקף הנזק, לרבות למתקני השדה, עצום. ועדת החקירה ביצעה חישוב, ברמת הדולר הבודד ויצא להם $456,248,485.00. את הסנטים הם עיגלו (חובבנים).

בעקבות התאונה הוקמה ועדת חקירה, בראשות קולונל. הועדה פרסמה לאחרונה את הדוח הסופי שלה (יעילים מאד שם, 8 וחצי חודשים). הדוח נוקב ויש בו ביקורת לא פשוטה, על כמעט כל דרג רלוונטי, מרמת הבסיס, הטייסת וצוותי האוויר. חוץ מזה יש בו הרבה ראשי תיבות וקיצורים צבאיים. 

בסיס חיל האוויר Ellsworth, ממוקם ברמות דרום דקוטה. גובהו מעל פני הים 3,276 רגל. הוא כולל מסלול בטון אחד, בכיוונים 13/31, אורכו 4,113 מטר. התאונה התרחשה בנחיתה על מסלול 13.

צוות הטייסים כלל טייס באימון קידום, לפיקוד על המטוס. הוא שימש טייס מטיס. מימינו ישב בוחן. 

ב"קליפת אגוז", המטוס ביצע גישה בראות נמוכה. התברר כי הצוות כלל לא היה מודע לכך שהם ביצעו את הגישה מתחת לראות המוגדרת למסלול והראות כלל לא דווחה. מגבלת הראות הועלתה ב-NOTAM שהצוות לא הכיר. כמוכן, הצוות לא ביצע תיקון מינימה לטמפרטורה, שהייתה מתחת לאפס. השינוי היה 20 רגל בסך הכול, אבל אילו היה מבוצע, יתכן שהצוות היה מצליח ללכת סביב. 

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה לתאונה (אפילו לא "משוערת") הייתה בקרה לא אפקטיבית של מכשירי הטיסה, על ידי הצוות, בעיקר הטייס המטיס. בכך שהוא לא ביצע בקרה יעילה, הוא לא הבחין בכך שהמטוס שוקע, כוח המנוע נמוך מדי והמהירות יורדת. במקום להמתין להכרזה של הטייס השני, על קשר עין, הוא הוציא ראש החוצה מוקדם. הטייס הנוסף (הבוחן), לא ביצע בקרה אפקטיבית על נתיב הטיסה ונתוניה ואפשר למטוס להגיע למצב ממנו לא ניתן היה להיחלץ. הצוות ככלל סבל משאננות וקיבעון והבוחן היה לא אפקטיבי במנהיגותו ובתפקידו כמשגיח, על תפקוד הטייס המטיס ועל הצוות באופן כללי. 

כפי שאתם יכולים להבחין, ועדת החקירה לא משתמשת במילים מכובסות. הביקורת נוקבת ואישית.

הועדה ציינה עוד מספר גורמים תורמים עיקריים. 

CRM לקוי. אמנם הועדה קובעת שהעובדה שה-CRM לא היה בסטנדרט הראוי לא גרמה לתאונה, אולם עמידה בעקרונות הייתה יכולה למנוע את התאונה. בעיקר, הצוות לא עשה שימוש בנהלי הדיבור ובהכרזות הסטנדרטיות הנדרשות בתנאי ראות נמוכה (COM). הצוות הפגין טעויות בביצועי אנוש, קבלת החלטות, שיפוט בכך שלא ביצעו את הנהלים הנדרשים. הדבר נבע, בין היתר מהסתמכות על ניהול סיכונים שגוי, קיבעון וכשל כללי של מנהיגות…הכשל של כל הגורמים האלה תרם ישירות לכך שהבקרות בצוות היו לא יעילות ושהצוות הנמיך מתחת לגובה המותר (ללא קשר עין) ולכך שהם פגעו בקרקע לפני המסלול.

תנאי מזג האוויר תרמו גם הם. מזג האוויר הורע, ערפל החל לכסות את השדה. הצוותים הזדרזו להצטרף למסלול 13, במקום 31 שהיה מתוכנן, עקב המחשבה שבסיס הענן יותר גבוה וזאת למרות שלא היה דיווח ראות למסלול זה (כידוע, הראות היא הקובעת ולא בסיס ענן).. בנוסף, במהלך הגישה הייתה גזירת רוח (כנראה ללא התרעה, אחרת היו הולכים סביב) שגרמה לעלייה במהירות. כתוצאה מכך המטיס סגר מנועים 3 פעמים, אבל לא ביצע צ'ק נגדי, מה שגרם לכך שבהמשך המהירות ירדה, מצב האף עלה והמטוס שקע, עד למצב בו גם פתיחת מנועים ומבערים לא הצליחה לחלץ אותו. 

פיקוח מבצעי לקוי במגדל. חוסר הבנה שנתוני מזג האוויר ששודרו היו רלוונטיים למסלול 31 ולא למסלול 13, עליו לא דווח נתון ראות כלל. המלצה של קצין מבצעים לשני המטוסים לבצע גישה למסלול 13, למרות שמגבלת הראות למסלול זה הועלתה ב-NOTAM והראות (שלא דווחה) לא עמדה במגבלה. 

חוסר מודעות למצב מערכות מדידת מזג האוויר ברמת הבסיס. במשך חודשיים, לפני התאונה, מערכת מדידת הראות למסלול 13 לא פעלה כראוי ולא טופלה. המידע לא הועבר לצוותים, אולם גם לאלה, הייתה אפשרות לדעת, על ה-EFB שלהם, שאין דיווח ראות חוקי למסלול 13 ולכן אסור לבצע אליו גישה בתנאים שהיו. 

בסך הכול, הועדה ציינה רשימה ארוכה של כשלים, שהובילו ותרמו לתוצאה העגומה. ביניהם תרבות של אי עמידה בדרישות, חריגה מנהלים וכיוצא באלה. חוסר פיקוח ברמת הטייסת והבסיס המעידים על בעיית תרבות ומנהיגות. הועדה קבעה שגורמי האנוש שהובילו לתאונה לא היו חד פעמיים, אלא היו מושרשים

בארגון ואלה הניחו את הבסיס למצב בו טעויות עלולות להוביל לתאונה. יו"ר הועדה כותב שענייני המנהיגות והאווירה תרמו ישירות להתרחשות התאונה. 

לא אפרט עוד הרבה, אבל הועדה מציינת חוסר מקצוענות, חוסר הבנה בסיסית של ביצועי טיסה ואווירודינמיקה. חוסר משמעת. אי עמידה בנהלים ומגבלות ועוד רשימה ארוכה. נקודה מעניינת שצוינה בדוח הייתה שהטייס הבוחן היה שמן מדי. הוא שקל 117 קילוגרם וזה היה מעל מגבלת המשקל של כיסא המפלט, מה שתרם לכך שהוא נפצע בנטישה. כמוכן אנשי צוות לא השתמשו בציוד בטיחות, כנדרש (כפפות, משקפי מגן וכיוצא באלה).

סיכום. אנחנו מכירים ארגונים ומוסדות לעיתים באופן אישי ולעיתים מתוכניות טלוויזיה וסרטים. התדמית שיש לנו, על צבא ארה"ב ועל חיל האוויר בפרט, היא של קפדנות, דיוק, עמידה בנהלים ללא פשרות. מקצוענות ברמה הגבוהה ביותר. מתברר שהמציאות מורכבת יותר. במסגרת אחד הידיעונים הבאתי את סיפור התרסקות מטוס קרב אמריקאי F22, בהמראה בשדה גבוה. גם שם הופגנו אוויראות וידע לקויים, על בסיס רחב. 

כאשר קראתי את סיפור התאונה הזו ובפרט מה שקרה בסוף הגישה, נזכרתי בתאונת Asiana בסאן פרנסיסקו. גם שם, מסיבות קצת שונות, המנועים היו סגורים, מצב האף עלה והמהירות ירדה. המטוס שקע וגם פתיחת מנועים לקראת הפגיעה בקרקע לא חילצה אותו מהמצב. שם היו שלושה טייסים בתא, כולל בוחן בכיסא ימין וקברניט בהסבת מטוס, PF בכיסא שמאל. האמריקאים (לא רק) קצת זלזלו בכישורי הטיסה של הקוריאנים. מתברר שגם אצלם כישורי הטיסה לא משהו. 

איך זה קשור אלינו (למעט העובדה שארה"ב וצבאה הם "האח הגדול" שלנו ועכשיו חסר להם עוד מפציץ)? גם אנחנו עובדים בארגון. אמנם לא צבאי אבל מקצועי. גם לנו יש CRM, יש לנו מערכות מידע, חוקים, נהלים. תרבות בטיחות ותרבות באופן כללי. כידוע, תאונה היא תוצאה של שרשרת כשלים, כאשר רובם הגדול "כמוסים" (Latent) וחלקם הקטן "פעילים" (Active). אם רק נסתכל סביב ונגביר ערנות, נהיה קצת יותר מקצוענים ונאמץ תרבות בטיחות חיובית, נוכל לגלות ולמנוע חלק מהכשלים הכמוסים. בכך נקטין מאד את הסיכון לתאונה.