תקרית זו, בה מטוס B772, של חברת American Airlines, טעה בדרכו, חצה מסלול פעיל בניו יורק קנדי, כאשר מטוס אחר המריא עליו, כוסתה על ידי בהרחבה כבר לפחות פעמיים. לאחרונה ה-NTSB סיימו את החקירה ופרסמו את הדוח הסופי.

הסיבה המשוערת לתקרית:

טעות ניווט קרקעית של צוות AA, עקב הסחות דעת שנוצרו במהלך ביצוע פעולות מבצעיות אחרות, במהלך ההסעה, אשר הובילו לאיבוד מודעות מצבית.

הגורמים התורמים היו:

• העובדה שהפקחים לא הבחין בטעות הניווט של צוות המטוס (הערה: במקום לפנות ימינה, דרומה ולחצות את 31L לכיוון תחילת 4L, הצוות המשיך ישר וחצה את מסלול 4L ).
• תזמון לקוי של תאורת Runway Status, כך שזו הופעלה באיחור ולא מנעה מהצוות לחצות את קו העצירה.
• חוסר נהלי שליטה בסיכונים בחברת התעופה, למניעת מצב בו צוות נדרש לבצע פעולות מבצעיות, במהלך הסעה, העלול לגרום לעומס, הסחת דעת, איבוד מודעות מצבית וחריגה ממרשה הסעה.

סיכום. הצבעתי על כך בעבר. חברת התעופה כתבה נהלים יפים למניעת אירועי טעויות הסעה וחדירה למסלולים. עם זאת, אופן התפעול השוטף של החברה, מאלץ את הצוותים לבצע פעולות, הנדרשות לצורך ביצוע העזיבה, אחרי עזיבת העמדה ולעיתים גם בהסעה. מדובר בהסחת דעת מובנית בתהליכי העבודה של החברה. הפעם זה נגמר באי נעימות בלבד. הפעם.