מטוס מדגם B763, של חברת Euro Atlantic, המריא משדה התעופה של Sao Tome לכיוון ליסבון. על המטוס היו 223 נוסעים ו-14 אנשי צוות. סאו טומה הינו אי קטן, הממוקם במפרץ גינאה (בית השחי של אפריקה). בשדה יש מסלול אחד, על החוף, בכיוונים 29/11, אורכו 7,087 רגל. 

כאשר המטוס היה בריצת ההמראה, קצת אחרי V1, ולפני Vr, אירעה נפילת כוח במנוע מספר 2 (ימין). הכוח ירד תוך שניה ל-81% ולאחר מכן המשיך לרדת בהדרגה ל-52%. הצוות המשיך המראה, טיפס לגובה 4,000 רגל ולאחר מכן לגובה 5,000 רגל וניסה לטפל בתקלה. עקב העובדה שמקור התקלה היה ב-HMU, לא הייתה אספקת דלק למנוע וזה נותר בסיבובים נמוכים. הצוות המשיך בביצוע ה-NNC ולבסוף כיבה את המנוע. הצוות שקל לבצע Diversion  לשדה התעופה של ליברוויל, הממוקם כ-150 מייל מזרחית משדה המוצא, אולם מזג האוויר שם לא היה טוב והם החליטו להישאר באזור סאו טומה. מכיוון שחברת התעופה קבעה מגבלת משקל נחיתה של 140 טון באי, הצוות החליט לבצע ריתוק כדי להפחית משקל. המטוס נחת בשלום, כ-2:40 אחרי שהמריא. 

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לנפילת הכוח הייתה תקלת ב-HMU. 

שלא במסגרת המסקנות, אלא בניתוח, הועדה כתבה כי הצוות נקט בכל הפעולות הנדרשות לצורך איפחות הסיכונים במצב הלא נורמלי, ביצעו את הפעולות הנדרשות במסגרת ה-NNC של Engine Limit/Stall, ה-SOP וה-CRM  בתוך הצוות היו טובים.

עד כאן תקציר מה שכתוב בדוח. ברשותכם ארחיב. יש כאן לפחות שתי סוגיות שכדאי לברר. הראשונה היא האם הצוות פעל לפי ה-NNC הנכון, השנייה, האם אכן ביצעו מה שנדרש? 

לפי תיאור התקלה, הייתה נפילת כוח מנוע. האם הבד"ח המתאים הוא ENGINE FAIL או Engine Limit/Stall? מצב בו המנוע לא מגיב לתנועות המצערת (פותחים וסוגרים אבל הכוח לא משתנה) אמנם כלול בבד"ח השני, אולם לא הייתה חריגה משום מגבלה והמנוע לא הזדקר, פשוט ירדו הסיבובים עד מתחת לסרק והמנוע לא סיפק כוח (לא נכתב אם הייתה הודעת ENG FAIL). אני לא מתכוון לקבוע מה נכון, אבל זה לפחות שווה ניתוח מקצועי. בכל מקרה, שווה להשקיע בזיהוי התקלה ובביצוע הבד"ח המתאים. 

גם אם הולכים לפי הבד"ח השני, אפשר להגיע לכיבוי מנוע. אם מכבים מנוע, במטוס דו מנועי, נרשם תמיד Plan to land at the nearest suitable airport. כפי שכבר "נטחן" בעבר, מדובר על השדה הקרוב במונחים של זמן ומכאן Time is a Factor. האם אכן מזג האוויר בשדה המשנה לא אפשר גישה? האם לא היה שדה אחר שניתן היה להגיע אליו בזמן קצר יותר מזה שנדרש להפחתת המשקל (היה גם היה)? האם לבצע ריתוק של מעל שעתיים עונה להנחיה? לטעמי ממש לא. הטיעון היה כי חברת התעופה קבעה מגבלת משקל לנחיתה והצוות רצה לרדת למשקל הזה. את השיקול הזה צריך לפחות לנתח. כלל אצבע ידוע קובע שמטוס תמיד יכול לנחות, על המסלול ממנו המריא, במשקל בו המריא. כלומר, תיאורטית לפחות, המטוס הזה יכול היה להיכנס לנחיתה בתוך פרק זמן קצר בהרבה. מגבלת משקל נחיתה לתכנון, יכולה לנבוע מהרצון לא לחמם בלמים על מסלול קצר. האם המגבלה הזו תקפה בחירום? מה גובר על מה? האם זה אכן היה "איפחות" סיכונים?