התראת הזדקרות בגישה, 8.6.2023
מטוס מדגם Saab 340B, של חברת REX, ביצע גישה לשדה התעופה Merimbula באוסטרליה. השדה ממוקם על החוף המזרחי של אוסטרליה, 200 מייל דרומית מסידני. במהלך ההצטרפות, המטוס עבר דרך תנאי התקרחות והצוות הפעיל את המערכות הנדרשות. בין היתר, הופעל מערכת ice speed, אשר גורמת לכך שכאשר המטוס נמצא בתנאי התקרחות, עם מערכות הרחקת קרח פועלות, זווית ההתקפה המביאה להפעלת סטיק שייקר, נמוכה יותר מהרגיל. הדבר מתבטא בתוספת של כ-10 קשרים למהירות בה מתקבלת ההתרעה.
הצוות בחר לבצע גישת ראיה למסלול 21. בתחילת הגישה הקברניט השתמש במוד VS. הק"ר הוריד מדפים למצב נחיתה. בחציית גובה 1,164 רגל, בתנאי חיתחות, במהירות 143 קשר, הקברניט סגר מנועים לסרק, כדי למנוע מעבר מגבלת מדפים. המהירות המשיכה לרדת. המטוס נכנס להשפעת גשם כבד והקברניט ביקש מהק"ר להפעיל מגבים. הצוות דן איזה מצב מגבים לבחור ובמקביל המהירות המשיכה לרדת, בלי שהם שמו לב. מערכות נגד התקרחות עבדו וגם מוד ice speed היה פעיל. המטוס נכנס לחיתחות חזק יותר, המהירות ירדה והגיעה ל-109 קשר ואז הופעל הסטיק שייקר.
הקברניט הגיב להתרעת ההזדקרות בשחרור זווית התקפה ופתיחת מנועים, תוך כדי המשך הנמכה. המהירות עלתה, אולם המטוס הנמיך מתחת לקו הגלישה הרצוי. הקברניט זיהה זאת והקטין שיעור הנמכה.
הקצין הראשון קרא להליכה סביב. הקברניט שמע, אולם החליט להמשיך בגישה, כי הוא כבר תיקן את קו הגלישה, ראה את ה-PAPI וחשש כי הליכה סביב תכניס אותם שוב למזג אוויר נגיף. בחציית גובה 300 מעל גובה המסלול (גובה הבדיקה לגישה מיוצבת בראייה, על פי הכתוב בדוח), הצוות אישר כי הגישה מיוצבת והמשיכו לנחיתה. נחתו בשלום.
מסקנות ועדת החקירה היו:
במהלך גישה, במזג אוויר נגיף, הקברניט סגר מנועים לסרק, כדי להימנע ממעבר מגבלת מדפים. עקב מוד ההטסה שהיה בשימוש באותה עת, המהירות המשיכה לרדת ונדרשה פעולה של הטייס למנוע הפעלת התרעת הזדקרות.
עקב הסחת דעת אפשרית, במהלך הפעלת מגבים, המהירות המשיכה לרדת מבלי שהצוות הבחין בכך, עד שהתקבלה התרעת הזדקרות, במרווח גבוה מהרגיל ממהירות ההזדקרות האמיתית.
מעבר למסקנות, בפרקי הניתוח, הועדה קיבלה את החלטת הקברניט להמשיך בגישה כסבירה, בנסיבות העניין. הועדה טענה שההנחיה ללכת סביב, תפסה רק במקרה של הזדקרות ממש לא במקרה של התרעה בלבד… כמוכן, הועדה קיבלה שהמטוס היה מיוצב בסוף הגישה וניתן היה להמשיך בגישה.
כמה הערות. אני לא מכיר את נהלי אותה חברה, אבל אני מכיר את שלנו. בגישת ראיה, מותר להיות בכנפיים מאוזנות (אם מבצעים הקפה, הדורשת פניה לפיינל) לא יאוחר מ-300 רגל מעל גובה המסלול. שאר הנתונים חייבים להיות מיוצבים, בגובה 500 רגל, כמו בכל גישה אחרת.
הצוות הזה לא שם לב שהמהירות יורדת. רק במזל, ההתרעה התקבלה במהירות גבוהה מהרגיל, עקב ice speed (דומה למה שקורה במטוס 737, כאשר מערכת EAI מופעלת או שמערכת WAI הופעלה מתי שהוא בטיסה). מכיוון שהם לא שמו לב, הם בקלות היו יכולים להזדקר ממש. מלכודת של מוד טיסה, במקרה אחר LVL CHG, תפסה את הצוות של Asiana (קברניט We Too Low) בסאן פרנסיסקו. איך זה נגמר, כולם יודעים. ניטור נתונים ונתיב טיסה הם אלף בית של טיסה. זה נקרא Effective Flight Path Monitoring. אין שום תירוץ לזה שצוות מגיע למהירות הזדקרות, בוודאי הרבה מתחת ל-Vref בגישה. כבר היו מטוסים שהתרסקו מזה. זה בנפשנו.